М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 5

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

У осіб, які страждають на алкоголізм, розвиваються серйозні структурні пору­шення з боку печінки й інших органів, що беруть участь у біотрансформації лікар­ських препаратів, у зв'язку з чим побічні реакції можуть розвиватися при їх призначе­нні в звичайних фармакотерапевтичних дозах.

Паління

У хронічних курців розвивається хронічне обструктивне захворювання легенів, розвиваються серйозні порушення з боку артеріальних судин, прогресує атеросклероз, що спричиняє порушення біотрасформації лікарських препаратів.1.5. ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ТЕРАПІЇ

 

У терапії має значення абсолютно все, сам пацієнт у цілісності його психічних і соматичних структур, їх змінах відповідно до захворювання, соціальне середовище, і не менш важливе, взаємодія лікаря з пацієнтом.

Приступаючи до лікування, лікар повинен оцінити, наскільки хвороба пацієнта відповідає сприятливому варіанту за часом, тяжкістю перебігу, організації системних і місцевих пато-, саногенетичних механізмів і наскільки відрізняється від нього, щоб ухвалити правильні рішення щодо об'єму, якості та послідовності терапевтичних втручань.

Все ж таки терапевтичні заходи кожного разу повинні співвідноситися зі станом па­цієнта, його змінами, ступенем неоптимальності і/або оптимальності в перебігу хвороби.

Основні принципи, на яких повинна ґрунтуватися терапія, добре відомі. Вони ви­користовуються якщо не завжди з повним усвідомленням, що взагалі неможливе, то принаймні, інтуїтивно.

У першу чергу лікар повинен довіряти пацієнтові, природі людини, невичерпності його життєвої енергії, виняткової доцільності саногенетичних механізмів хвороби.

Еволюція людини є ще і розробка з генетичним закріпленням механізмів проти­стояння хворобливим чинникам, механізмів виведення організму з хворого в здоровий стан. Земські лікарі говорили, що лікар повинен провести хворого через хворобу. Не лікувати, а саме провести. У цьому суть пізнання природи хвороб і філософії їх лікування.

Перш ніж приступити до лікування, лікар повинен усвідомити хворобу у пацієн­та, внутрішні сили цієї хвороби, розібратися, де рушійні сили одужання.

Хвороба єдина в дзеркалі пато- і саногенетичних механізмів. Будучи внутріш­німи проявами хвороби, її ознаки, якщо вони відповідають їй у просторово-часових координатах (за інтенсивністю змін і часу їх настання), точніше відповідають нормі розвитку хвороби (найбільш оптимальне одужання при гострій хворобі, найбільш оптимальний вихід у ремісію при хронічній хворобі), настільки ж саногенетичні, наскільки і патогенетичні.

Побачити ознаки хвороби ще не означає, що потрібно негайно ж впливати на них. Тут повинні працювати і душа, і розсудливість лікаря.

Будь-яка хвороба має фазову течію. Відповідно цьому існують свої, строго інди­відуалізовані і не до кінця доступні ще розумінню норми його розвитку, що приводять у разі гострих хвороб до одужання, а у разі хронічних - до рецидиву з мінімальними структурно-функціональними наслідками.

Мета лікаря - не забезпечення швидкого одужання пацієнта або швидкої ремісії хвороби, а найменші для його стану здоров'я наслідки переносимої ним хвороби, як можна менша сплата за хворобу.1.5.1. ВИДИ ЛІКАРСЬКОЇ ТЕРАПІЇ

Розрізняють етіотропну, патогенетичну, симптоматичну, або синдромну, замісну та профілактичну терапію.

Етіотропна терапія направлена на усунення, якщо можливо, або зниження впливу причини, патогенетична - на оптимізацію механізмів, синдромна - на відповідну зміну клінічних синдромів хворобі і замісна - на заміщення або заповнення, що синте­зуються організмом хворого в недостатньому об'ємі життєво важливих чинників.

Профілактична терапія спрямована на попередження хвороб. Прикладами засо­бів цієї терапії є деякі противірусні та дезинфікуючі препарати, вакцини, сироватки, ін.

 

1.5.2. ПРИНЦИПИ ЛІКАРСЬКОЇ ТЕРАПІЇ

Сучасна лікарська терапія побудована на принципах доказової медицини, коли у веденні пацієнта пріоритет віддається лікарським засобам з доведеною ефективністю в рандомізованих багатоцентрових контрольованих випробуваннях з достатньою тривалістю.

Цими ж або подібними до них дослідженнями зазвичай доводяться і рекомендо­вані дози і схеми використання лікарських препаратів.

Рекомендації з медикаментозної терапії формуються спеціальними комісіями міжнародних і національних професійних суспільств, представленими авторитетними фахівцями у відповідних областях терапії.

Ці принципи імплементуються шляхом видання методичних документів, що отримали назву guidelines (керівні принципи). На європейському континенті ці доку­менти створюються європейськими суспільствами. На їх базі національні суспільства або асоціації готують національні рекомендації.

Сучасні рекомендації є не директивним, але саме рекомендаційним документом. Вони представляють лікареві в узагальненому вигляді найостанніші досягнення в діагностиці і терапії хвороби, але право вибору стратегії і тактики ведення пацієнта повністю залишається за лікарем колегіально з самим пацієнтом.

Причин тому багато, і найважливіша серед них, яка сьогодні істотним чином трансформує саму доказову медицину, полягає в усвідомленні лікарським станом як виняткової індивідуальності кожного пацієнта, так і перебігу будь-якої хвороби або клінічного синдрому у нього на рівні всього організму, від тонких місцевих реакцій до усвідомлення змін у власному «Я».

Відповідно до принципів доказової медицини всі використані у веденні пацієнта лікарські засоби умовно класифікуються на три основні категорії:

-        основні, з доведеною ефективністю і рекомендовані в лікуванні даної хвороби (рівень довідності А);

-       додаткові, з показаною ефективністю і/або безпекою в окремих крупних дослідженнях, що вимагає уточнення (рівень довідності В);допоміжні, ефективність яких при даній хворобі не доведена, і вони вико­ристовуються тільки у певних клінічних ситуаціях (рівень довідності С).

 

1.5.3. МЕТА І ЗАВДАННЯ ТЕРАПІЇ

Лікар лікує не хворобу, а тим більше не клінічний синдром, але самого пацієнта.

Мета лікування завжди одна і визначається як досягнення найкращого клінічного результату з максимально можливим підвищенням якості та подовженням тривалості життя пацієнта.

Лікування переслідує завдання:

-       профілактику прогресу та можливий зворотний розвиток хвороби;

-       усунення або полегшення проявів (симптомів) хворобі;

-       уповільнення структурних (функціональних і морфологічних) змін у зацікав­лених системах;

-       пониження функціонального класу порушень, залучених у хворобу органів і систем;

-       стабілізація гострих епізодів декомпенсації;

-       поліпшення клінічного відгуку;

-       зниження числа госпіталізацій, захворюваності та смертності;

-       підвищення якості життя пацієнта;

-       збільшення фізичної активності пацієнта;

-       поліпшення прогнозу з продовженням життя пацієнта;

-       зменшення фінансових втрат на лікування за рахунок зниження потреби в госпіталізаціях і підбору раціональною фармакотерапії.

 

1.5.4. ПІДХІД ДО ПАЦІЄНТА

-       Співпраця з пацієнтом.

-       Співпраця зі службами та фахівцями (соціальний сервіс, кардіолог, дієтолог, психолог, фізіотерапевт, фармацевт, геріатріст, медична сестра).

-       Освіта пацієнта і сім'ї.

-       Дієта.

-       Стиль життя.

-       Спостереження медичної сестри (не рідше 2 разів по 30 хв).

-       Ведення вдома.

-       Амбулаторне ведення (outpatient clinic).

Оптимізація витрат на лікування - ^st effective treatment.1.5.5. СПІВПРАЦЯ З ПАЦІЄНТОМ І МІКРООТОЧЕННЯМ

Досягнення мети і завдань лікування неможливе при невстановленому або не­достатньому контакті з усім мікрооточенням, створення навколо пацієнта доброзич­ливої конструктивної аури.

Необхідно, щоб лікар всебічно обговорював з пацієнтом при кожному візиті стан і зміни в стані його здоров'я; спільно з пацієнтом планував втручання аж до вибору конкретних лікарських препаратів і схем їх призначення з урахуванням всього ком­плексу фармакотерапевтичних, економічних і інших чинників, включаючи хірургічні методи лікування.

До лікувального процесу залучається все мікрооточення, інакше рекомендації можуть виявитися простим добрим побажанням. Так, у сім'ї можуть продовжувати готувати продукти з надмірним вмістом солі.

Слід надавати допомогу пацієнтові і його мікрооточенню в доступі до інформації за особливостями його стану, що існує на справжньому етапі розвитку клініки, підхо­дам і методам лікування хвороби. Бажано надавати пацієнтові повчальний матеріал.

Важливо сприяти пацієнтові у виборі режиму фізичних навантажень, організову­вати його фізичну активність, здійснювати психологічне консультування, проводити спільно з іншими фахівцями школи.

Важливими є консультування з прав пацієнта на отримання медико-соціальної допомоги, включаючи виплату пенсій, допомоги та пільг, отримання різних видів допомоги, у тому числі і правової.

Повинно бути забезпечене соціальне обслуговування вдома, трудове навчання і трудова зайнятість, допомога в реадаптації в сім'ї і суспільстві з адекватними стереотипами поведінки.

Пацієнт є власником свого здоров'я, як би воно не оцінювалося і які б перспек­тиви його змін не були. Він рівноправний партнер у лікувальному процесі і розрахо­вує не на директивні вказівки, а на колегіальне ухвалення рішень з лікарем за кожним своїм кроком.

Успіх значною мірою визначається прихильністю пацієнта до лікування, і вона не створюється директивними методами.

 

1.5.6. ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ВИКОРИСТАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ

Лікарські препарати не повинні призначатися раз і назавжди за однією схемою. Терапія повинна відповідати розвитку хвороби, і у міру того, як вона еволюціонує у бік одужання, ремісії або, на худий кінець, приводиться до певного рівня деяких фізіологічних функцій (при декомпенсації), об'єм її повинен зменшуватися, причому з випередженням.Організму досить допомогти в скрутну хвилину, дати йому передих, щоб він міг розібратися в своєму стані, і тільки тоді може бути прийняте єдине правильне рішен­ня, що сприяє досягненню цілей лікування.

Здійснюючи терапію, чекаючи й отримуючи певні результати, ми часом не усві­домлюємо, що не рідко вона не надає особливого впливу на організм хворого. Хворо­ба часто самоорганізується, і ми всього лише свідки її правильного розвитку за раху­нок внутрішніх організмених систем регуляції.

Важка проблема терапії у поліпрагмазії. Є бажання, проводячи лікувальні заходи, передбачити втручання в усі можливі прояви хвороби і, більш того, підмінити цілюще слово лікаря препаратами з психотерапевтичним механізмом дії. Немає потреби обго­ворювати це питання докладно.

Кожен лікар знає про побічну дію лікарських засобів, проте мало кому відомо про їх взаємодію один з одним у людському організмі, особливо хворому.

Зустрічалися випадки, коли в результаті поліпрагмазії захворювання не тільки не піддавалося зворотному розвитку, але до нього приєднувалися ускладнення у зв'язку з застосуванням лікарських засобів. Вимушена повна відміна останніх приводила не тільки до усунення цих ускладнень, але і до загального поліпшення стану здоров'я хворого, і навіть його одужання.

Лікар повинен обмежуватися як можна меншою кількістю лікарських препаратів, а якщо є необхідність у призначенні декількох з них, робити це своєчасно, і після до­сягнення результату відміняти ті, в яких уже немає потреби. Клінічна фармакологія володіє достатньо широким набором різних груп лікарських засобів. З можливих поєднань можна відібрати комбінації, коли очікуваний спектр медикаментозного впливу на захворювання, точніше, на організм хворого, можливо, досягнутий при ви­користанні мінімальної кількості лікарських препаратів.

При лікуванні хворого не те що не обов'язково, але неправильно впливати на всі прояви хвороби. Потрібно допомогти організму хворого в самооздоровленні.

Ліки повинні здійснювати свою дію не тільки в умовах спокою, але і при на­вантаженні, зокрема пов'язаному з образом житті хворого. Необхідно підбирати не тільки добову дозу препарату, але і інтервали його введення, оскільки особливості йо­го фармакокінетики різні для різних хворих і можуть сильно порушуватися при пато­логічних станах, і, крім того, ніхто не відміняв хронобіології.

Непорушною вимогою є цілеспрямоване повноцінне лікування основної хво­роби. Тому, обираючи конкретний препарат або комбінацію препаратів, необхідно прагнути до того, щоб їх побічні дії робили коригуючий вплив на іншу симптоматику основної хвороби.

Природно оцінювати фізіологічні особливості організму хворого, перш за все ді­тей, осіб літнього та старечого віку, жінок у період вагітності.1.5.7. АКЦЕНТИ НА КОМБІНОВАНІЙ ЛІКАРСЬКІЙ ТЕРАПІЇ

Одне з важливих правил медикаментозної терапії - використання лікарських комбінацій.

Монотерапія обмежується ранніми неускладненими формами хвороб.

У решті випадків часто доводиться удаватися до комбінованої терапії з урахуван­ням свідчень і протипоказань для рекомендованих у цих цілях лікарських препаратів у точній відповідності зі станом здоров'я пацієнта та цілями лікування.

У міру того, що обважнює хвороби, число лікарських препаратів, що включають­ся в комбіновану терапію, зростає від двох до п'яти і більше.

Комбінована лікарська терапія має на увазі комбінування лікарських засобів не тільки з різних фармацевтичних груп, але і однієї фармацевтичної групи теж. Так, у пацієнта з рефрактерними набряками часто доводиться поєднувати петлевий діуретик з тіазидовим, і навіть один петлевий діуретик з іншим.

Завдання зменшення числа використовуваних лікарських препаратів вирішується застосуванням фіксованих лікарських комбінацій.

 

1.5.8. ФАРМАКОТЕРАПІЯ В ДЗЕРКАЛІ ГЕНЕТИЧНОЇ УНІКАЛЬНОСТІ

ЛЮДИНИ

Фармакотерапія - основний метод клініки внутрішніх хвороб. Через клінічні дослідження в лікарську практику вводяться нові лікарські препарати, що включають­ся в подальшому в стандарти фармакотерапії.

Стандартні регламентуються міжнародними та національними професійними лікарськими асоціаціями, деякі вводяться наказами Міністерства охорони здоров'я.

Цими нормативними документами визначаються групи лікарських препаратів, відповідно, першого та нижченаведених рівнів, що рекомендуються у фармакотерапії конкретних патологічних станів.

Виходить, при обширному списку потенційно можливих груп лікарських препа­ратів діяльність лікаря лімітується їх обмеженим числом.

З іншого боку, на лікаря здійснюється могутній пресинг фармацевтичних компа­ній, і список лікарських груп звужується до невеликих наборів лікарських препаратів.

Механізмів цього пресингу багато, і вони настільки серйозні, що частково реалі­зуються навіть на рівні нормативних документів.

Вказані механізми, якщо навіть рівень освіти лікаря та недосконалість постійної медичної освіти не брати до уваги, накладають серйозні обмеження на можливості вибору конкретних препаратів у веденні хворих.

З іншого боку, людина відрізняється генетичною унікальністю. Різних людей об'єднує тільки відношення до роду людського. Ця генетична унікальність з позицій питання, що піднімається, відбивається в їх індивідуальній реакції на один і той са­мий лікарський засіб, як відносно фармакотерапевтичного ефекту, так і побічних реакцій і ускладнень.

Як приклад можна привести інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту (ІАПФ). ІАПФ багато. Всі вони відрізняються за хімічною структурою, а значить, фармакокінетикою і фармакодинамікою теж, по-різному переносяться хворими. Для прикладу, вірогідність виникнення кашлю при лікуванні різними ІАПФ варіює від 2 % до 12 %.

Генетична унікальність людини реальне явище, яке повинне враховуватися. Вона є і однією зі складових лікарської безпеки, що обговорюється нижче.1.6. ЛІКАРСЬКА БЕЗПЕКА

 

Лікарська безпека - одна з найбільш важливих умов оптимального ведення сома­тичних хворих. Цю тему не обійти, оскільки не існує лікарських препаратів, вільних від несприятливих ефектів. Їх список в точності відповідає списку фармакопеї.

Частота несприятливих ефектів лікарських засобів в амбулаторній практиці дося­гає 2-3 % і в стаціонарній - 10-15 %.

Під лікарською безпекою (лікарським моніторингом, фармакологічним наглядом) розуміють мультидисциплінарне (за різними напрямами медицини та фармації) безпе­рервний моніторинг, розпізнавання та реагування на потенційну або реальну про­блему, що виникає у відповідь на застосування лікарських препаратів. Безпека з'явля­ється при порівнянні характеристик ефективності й оцінки ризику спричинення шкоди здоров'ю людини лікарських препаратів.

Термін побічного ефекту лікарського препарату в даний час рідко використову­ється в контексті лікарської безпеки. Він не ототожнюється з термінами «несприятли­вий ефект», «несприятлива лікарська реакція», оскільки має неоднозначне трактуван­ня (може бути як негативним, так і позитивним для конкретного пацієнта).

Несприятливий ефект лікарського препарату визначається як будь-який випадок появи непередбаченого симптому, синдрому (клінічного і/або лабораторного), захво­рювання, що виникли в медичній практиці у пацієнта при його призначенні. Доведе­ний причинно-наслідковий зв'язок несприятливого ефекту з лікуванням, що прово­диться, або клінічним випробуванням не обов'язковий. Це може бути будь-яка побічна та ненавмисна ознака. Наприклад, абнормальні лабораторні дані, синдром і навіть захворювання, за часом асоційовані з використанням лікарського препарату.

Виділяють можливий і несподіваний несприятливі ефекти лікарського препарату. Можливий або очікуваний несприятливий ефект - реакція, природа і тяжкість якої ві­домі та внесені до інструкції, що додається до лікарського засобу, по застосуванню, а у разі тих, що проходять доклінічне випробування фармакологічних засобів - в спе­ціальний фармакологічний документ, брошуру дослідника. Несподіваний несприят­ливий ефект - реакція, природа і тяжкість якої не внесені до інструкції по засто­суванню, що додається до лікарського препарату, а у разі тих, що проходять доклініч-не випробування фармакологічних засобів - у брошуру дослідника.

Створення лікарського препарату, позбавленого несприятливих ефектів, є бажа­ним, але нездійсненним завданням, і у виборі того або іншого з них лікар повинен перш за все орієнтуватися на його безпеку, що визначається за співвідношенням ко­ристі та ризику від застосування у конкретного пацієнта. Відповідну інформацію мож­на черпнути безпосередньо з документів Центру міжнародного моніторингу лікар­ських препаратів і національних Центрів з контролю лікарської безпеки, на сайтах, на­приклад, таких: www.fda.gov, www.drugsafety.com, www.safety.com і ін.Додатково у виборі безпечних лікарських препаратів лікар може керуватися міжнародними (національними) стандартами лікування соматичних хвороб і синдро­мів, що базуються на результатах клінічних досліджень, виконаних відповідно до ви­мог доказової медицини.

При існуючих міжнародних стандартах, забезпечення безпеки лікарського препа­рату є процес, що починається з моменту його розробки, синтезу, лабораторних і клі­нічних випробувань і що продовжується разі отримання допуску) безперервним моніторингом протягом всього періоду знаходження на фармацевтичному ринку. При цьому беруть участь не тільки компанія-виробник, відповідні контролюючі державні та міжнародні структури, але і науково-дослідні інститути, клініки, провідні дослід­ники, а також практикуючі лікарі.

Виділяють два види несприятливих ефектів:

-       на фармакологічний засіб з невстановленим терапевтичним діапазоном доз, що проходить доклінічне випробування як новий продукт, або з метою розши­рення свідчень до використання, - всі непрогнозовані шкідливі для організму пацієнта реакції, що виникають у відповідь на його прийом у будь-якому дозу­ванні. Доведений зв'язок між прийомом лікарського засобу та несприятливою реакцією не обов'язковий;

-       на фармакологічний засіб, дозволений для клінічного застосування, - власне лі­карські препарати - будь-яка непрогнозована шкідлива для організму пацієнта реакція у відповідь на застосування в дозах, призначених для профілактики, діагно­стики, лікування захворювань або ж для зміни фізіологічних функцій пацієнта.

Як головний критерій, що визначає допуск лікарського препарату на фармацев­тичний ринок і його успішне практичне застосування, виступає показник ризик/ користь. Показник визначається як співвідношення ризику погіршення здоров'я пацієнта до очікуваного позитивного ефекту від застосування лікарського препарату.

Виділяють також цільовий (оптимальний) показник ризик/користь лікарського препарату. Він є співвідношенням, при якому мінімальний ризик погіршення здоров'я пацієнта поєднується з максимальною користю від його застосування. Є і інше визна­чення, а саме, - мінімальний ризик лікарського препарату, при якому загроза здоров'ю пацієнта при його застосуванні наближається до тієї, яка існує у повсякденному житті при проведенні рутинних фізікальних і психологічних досліджень і тестів.

Рідкісні несприятливі ефекти лікарських препаратів можуть встановлюватися че­рез роки, як, наприклад, апластична анемія після лікування левоміцетином.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія