І Ф Костюк - Професійні хвороби - страница 10

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 

Таким чином, бронхіт у II стадії дає можливість виділити той чи інший варіант перебігу; це, як правило, — ускладнений бронхіт, який не піддається повною мірою зворотньому розвитку, незважаючи на досить інтенсивне лікування.

Стадія III глибокий бронхіт. Клінічні прояви в цій стадії характеризуються стійким кашлем з мокротою, задишкою у спокої, болями в грудній клітці. Під час огляду виявляється, що такі хворі ціанотичні, наявна одутлість обличчя. Над легенями перкуторно — коробковий звук, аускультативно — велика кількість розсіяних сухих і вологих різнокаліберних хрипів.

Рентгенологічні зміни в III стадії характеризуються вираженим посиленням і деформацією легеневого рисунка (як показник пилового впливу), ознаками емфіземи. Має місце виражена легенева недостатність, легеневе серце. Загострення часті, ремісії досить короткі, нерідко зовсім відсутні.

Отже, пиловий бронхіт у цій стадії — це ускладнений бронхіт з досить тяжким перебігом, для якого характерне поєднання декількох синдромів

(запального і обструктивного або запального і емфіземи тощо). Найбільш частим і тяжким ускладненням є формування легеневого серця з розвитком легенево-серцевої недостатності, що призводить до втрати хворим працездатності.

У залежності від клінічних особливостей захворювання виділяють емфізематозну, бронхоспастичну і запальну форми пилового бронхіту.

Емфізематозна форма характеризується: задишкою різного ступеня виразності, кашлем із незначною мокротою, що важко відходить. Об'єктивно — ознаки емфіземи, жорстке дихання, сухі хрипи. Рентгенологічно виявляються підвищена прозорість легеневих полів, обмеження рухомості і низьке стояння куполів діафрагми, посилення бронхосудинного рисунка, функція зовнішнього дихання змінюється за рестриктивним типом у межах ІII ступеня. З боку серцево-судинної системи можлива наявність ознак легеневого серця в стадії компенсації, рідше з недостатністю кровообігу ІII ступеня.

Особливо виражена III стадія бронхіту. Хворі скаржаться на задишку в спокої, відходження малої кількості, переважно слизової мокроти. Об'єктивно виявляються акроцианоз, емфізематозна форма грудної клітки, над легенями — коробковий звук, нижні межі легенів опущені. Наявна симптоматика легеневого серця з недостатністю кровообігу ІІ—ІІІ ступеня, порушення функції зовнішнього дихання II—III стадії за обструктивно-рестриктивним типом. У периферичній крові можуть бути запальні зміни.

У разі переважання астмоїдного синдрому, в І стадії бронхіту спостерігається затруднення дихання, яке виникає періодично, під час контакту з пиловим фактором, змін метеорологічних умов. Фізикальні зміни при цьому незначні: перкуторно—легеневий звук, непостійні сухі хрипи, особливо при форсованому диханні в горизонтальному положенні хворого. В периферичній крові виявляється еозинофілія. З боку функції зовнішнього дихання може виявлятись І ступінь порушення за обструктивним типом. У II стадії — періодичні приступи задухи, посилення задишки. Над легенями коробковийзвук у базальних відділах, жорстке дихання, видих подовжений, сухі свистячі хрипи. У крові підвищення еозинофілів, у мокроті елементи, які характерні для бронхіальної астми. З боку серцево-судинної системи спостерігаються ознаки легеневого серця в стадії компенсації або з недостатністю кровообігу І ступеня; функція зовнішнього дихання зниження показників у межах ІII ступеня за обструктивним типом. Клінічна картина III стадії нагадує вторинну бронхіальну астму.

Наявні часті приступи задухи, задишка в спокої, кашель, харкотиння відкашлюється важко. Визначається емфізема легенів, велика кількість сухих хрипів. В аналізах крові та мокроти ознаки алергічного компонента. Часто ставиться діагноз легеневого серця з недостатністю кровообігу II—III ступеня.

У разі переважання запального процесу в бронхах клінічна картина бронхіту нагадує банальний інфекційний бронхіт. Характерними ознаками цього варіанту є кашель з мокротою. Остання в початкових стадіях має слизовий, потім слизово-гнійний і гнійний характер, підвищується температура, виникає слабість, підвищена пітливість. У легенях на фоні коробкового відтінку перкуторного звуку вислуховуються сухі, а надалі й вологі хрипи. Можуть визначатись ділянки притуплення перкуторного звуку. В периферичній крові визначаються нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Знижується функція зовнішнього дихання.

Діагностика. Діагностика пилового бронхіту проводиться в два етапи: спочатку передбачається встановлення діагнозу хронічного бронхіту як нозологічної форми і визначення ступеня його тяжкості, потім виявляється пилова етіологія бронхіту, а отже, і професійна категорія захворювання.

Перший етап процесу діагностики базується на обліку клінічних проявів захворювання (анамнестичні дані, скарги хворого, результати фізикального обстеження) і допоміжних методів дослідження (функціональних, рентгенологічних, ендоскопічних).

При вирішенні питання про віднесення хронічного бронхіту до професійногозахворювання слід керуватись такими критеріями:

1.   Наявність достатнього стажу роботи в умовах дії пилу (7—10 років і
більше). Стаж роботи в пилових умовах повинен бути підтверджений
відповідним записом у трудовій книжці хворого.

2.       Несприятливі умови праці, підтверджені санітарно-гігієнічною
характеристикою (наявність на робочому місці пилу із вказівкою на його
концентрацію та склад, подразливих газів, несприятливих мікрокліматичних
факторів — перепадів температури, вологості, тяжкої фізичної праці).

3.  Особливості розвитку хронічного бронхіту — початок і характер перебігу
захворювання, наявність перенесених захворювань, особливо пневмоній,
описаних і підтверджених випискою з амбулаторної карти хворого.

Пилова етіологія бронхіту відносно легко встановлюється в тому випадку, коли є наявним поступовий розвиток захворювання після тривалого терміну праці в умовах дії пилового фактора. Вказівки в анамнезі на часті інфекційні захворювання бронхо-легеневого апарату, зловживання курінням багато в чому роблять складнішим процес встановлення професійного характеру бронхіту. Проте слід мати на увазі, що в разі великого стажу роботи, пов'язаної з дією виробничого пилу, незважаючи на перенесені раніше гострі інфекції органів дихання, важко виключити вплив пилу на розвиток хронічного бронхіту. У тому випадку, коли робітник, в якого у віддаленому періоді є вказівка на перенесені гострий бронхіт, пневмонію, але під час оформлення на роботу, пов'язану з дією пилового фактора, він був визнаний здоровим (і про це є відповідний запис), а через деякий час роботи в несприятливих умовах (тривалий вплив виробничого пилу) у нього розвинувся хронічний бронхіт, захворювання слід трактувати як професійне. Якщо робітник переніс пневмонію під час роботи в умовах дії пилу, потім визнався здоровим і лише через деякий час у нього розвився хронічний бронхіт, це захворювання теж повинно визнаватись професійним.

Коли хронічний бронхіт є безпосереднім виходом гострого інфекційногозахворювання органів дихання, питання про зв'язок хронічного бронхіту з умовами праці вирішується індивідуально, перш за все з урахуванням умов праці і стажу працюючого. Досить часто важко виключити несприятливий вплив виробничих факторів на перебіг захворювання, що дає змогу казати про сумісний генез хронічного бронхіту, маючи на увазі рівний вплив шкідливих факторів, насамперед пилу та інфекції. У цьому випадку кажуть про хронічний бронхіт сумісного генезу (пилу та інфекції).

На підставі скарг хворого, змін, шо виявились під час клінічного обстеження, результатів допоміжних методів, за наявності відомостей із названих вище офіційних документів, диференціального діагнозу встановлюється діагноз пилового бронхіту. Відповідно до прийнятої клінічної класифікації пилового бронхіту у формулюванні діагнозу після нозологічної форми «пиловий бронхіт» відповідної стадії (І, II, III) вказують клінічний синдром, що переважає в клінічній картині (запальний, астматичний, емфізема легенів) і його вираженість, ступінь легеневої і серцевої недостатності (табл. 5).

Таблиця 5


_________________________ Класифікація пилового бронхіту______________________

Для уточнення ступеня легеневої недостатності керуються традиціями відхилень показників зовнішнього дихання від норми (табл. 6).

При діагностуванні пилового бронхіту важливо визначити активність процесу. Пиловий бронхіт протікає з періодичними загостреннями, з якими пов'язано його прогресування, але ці загострення часто не проявляються класичними ознаками, що свідчить про активність патологічного процесу. Такі


загальновизнані показники активності запального процесу, як температура тіла, ШОЕ, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула крові, біохімічні показники (С-реактивний білок, сіалові кислоти, серомукоїд, гаптоглобін тощо), під час загострення бронхіту можуть бути нерідко виражені. Тому в період загострення особливу увагу слід звертати на зміни клінічних проявів захворювання. Погіршення загального стану хворих, зниження їх працездатності, слабість, підвищене потовиділення, посилення кашлю, ознаки бронхоспазму, поява слизово-гнійної мокроти свідчать про загострення пиловго бронхіту.

При пиловому бронхіті не завжди є змога розглядати динаміку процесу в двох протилежних фазах загострення і ремісії. Нерідко і після масивного курсу лікування в умовах клініки хворі виписуються з деякими ознаками загострення, яке затяглеся. Такий стан слід вважати фазою затухаючого загострення, що передбачає відповідні рекомендації стосовно наступного амбулаторного лікування, режиму тощо. Іноді у хворих немає явних клінічних проявів загострення, однак деякі суб'єктивні ознаки бронхіту на певний період посилюються (загроза загострення). Відповідні профілактичні заходи (раціональне працевлаштування, амбулаторне лікування) можуть попередити виникнення загострення і втрату працездатності.

Таким чином, діагностика пилового бронхіту базується на всебічному обліці результатів клінічних і допоміжних досліджень, даних професійного маршрутуі відомостей стосовно умов праці.

Лікування. Лікування хворих пиловим бронхітом проводиться за загальними принципами лікування хронічного бронхіту. Тактика лікування пилових бронхітів будується на основі результатів обстеження хворого і обумовлена переважаючою симптоматикою, функціональним станом зовнішнього дихання, кровообігу, нервової та інших систем, наявністю і вираженістю алергічного компонента, станом імунологічної реактивності. План лікувальних заходів повинен включати: нормалізацію умов праці, припинення паління, імунізацію, навчання пацієнтів, комплексну медикаментозну терапію, реабілітаційні заходи.

Покращення умов праці і припинення паління перші необхідні заходи, що дозволяють зменшити прогресування запального процесу в бронхах і розвиток бронхіальної обструкції.

Імунізація - важливий профілактичний заход, особливо в період епідемій грипу. Як потенційно корисні можна розглядати пневмококову або полівалентні вакцини (бронхомунал, рибомуніл). Застосування вакцинації дозволяє зменшити частоту загострень бронхіту.

Медикаментозна терапія включає:

I.  Базисне лікування, яке складається із 5 ступіней:

  1 ступінь передбачає призначення холінолітичних препаратів (вентілат, атровент) по 2-4 інгаляції 3-4 рази на день на протязі місяця;

     2 ступінь включає поєднання холінолітичних препаратів із р2-агоністами короткої дії (сальбутамол, беротек). Можливе застосування комбінованих лікарських засобів: беродуалу (беротек і атровен), комбівенту (сальбутамол і атровент).

     3 ступінь передбачає призначення пролонгованих форм теофіліну (теопек, теолонг).

     4 ступінь, це призначення інгаляційних стероїдних препаратів (бекломент, бекотид, інгакорт);

■ 5 ступінь включає прийом хворими таблетованих стероїдних препаратів (преднізолон, метілпреднізолон).

II.     Відхаркувальні і протикашльові засоби (бромгексін, лазолван, лібексін). У лікуванні хворих на пиловий бронхіт використовують препарати, які покращують відходження мокроти — алтейного кореня, трави термопсису, йодистого калію, а також засоби, які мають муколітичну дію — інгаляції мукосольвіну, натрію хлориду.

III.  Антибактеріальна терапія (при наявності ознак інфекційного загострення захворювання: посилення кашдю, наявність гнійного харкотиння, зростання задишки і гіпоксії, підвищення температури тіла тощо) включає призначення макролідів - спіраміцин, кларітроміцин, азітроміцин; цефалоспорінів генерації.

IV.  Терапія, яка спрямована на укріплення організму (антиоксиданти -вітаміни Е, А, С).

V.     Реабілітаційна терапія включає в себе здоровий образ життя, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури та санаторно-курортне лікування - санаторії Черного і Азовського морів. Важливим компонентом фізиотерапії у хворих на бронхіт є крізьшкірне опромінення крові. Для цього використовуються низькоенергетичні лазерні пристрої, які генерують випромінення в інфрачервоній частині спектру. Такий вид терапії (10 сеансів по 20 хвилин на добу, довжина хвилі 0,94 мкм, потужність 0,096-0,11 Вт/см ) покращує мікроциркуляцію в легенях, підвищує насиченість крові киснем, імунологічну реактивність тощо.

Враховуючи, що при пиловому бронхіті має місце розвиток атрофічних процесів у слизовій оболонці бронхіального дерева на перших етапах розвитку захворювання, основні лікувальні заходи слід направити на стимуляцію загальнорегенеративних процесів у слизовій бронхів. У першу чергу варто сказати про використання засобів, що стимулюють процеси епітелізації. Такі властивості має метилурацил, який дають по 1 г 3—4 рази на добу після їжі.

Можна також призначати 4% розчин кальцію пантотенату, який краще застосовувати у вигляді 4% аерозольних інгаляцій по 10 мл щодня. Курс складається з 10—12 інгаляцій. Із препаратів, дія яких направлена на посилення репаративних процесів в бронхах, нормалізацію місцевого імунітету та покращання дренажної функції бронхів, застосовують ербісол. Це біогенний активатор, який є комплексом природних органічних сполук ембріональної тканини великої рогатої худоби. Призначається ербісол по 2,0 мл 1 раз на день внутрішньом'язово, загальний курс 10 ін'єкцій.

Певну роль у лікуванні захворювань легенів відіграють ендобронхіальні санації з уведенням необхідних лікарських засобів.

У фазі загострення бронхіту при наявності вентиляційної недостатності II-III ступеню і (або) гіпоксемії чи гіперкапнії хворим доцільно призначати курс інгаляцій препаратів групи природних фосфоліпідів, вітчизняним представником якої є ліпін. Здатний відновлювати біохімічний склад сурфактанту, ліпін значно покращує альвеолярну вентиляцію, прискорює транспорт кисню через біологічні мембрани, зменшуючи роботу дихання, і зчинює прямий антиоксидантний ефект, чим сприяє зменшенню ступеня дихальної недостатності. Крім цього, завдяки високій поверхневій активності цей препарат сприяє очищенню бронхіального дерева від в'язкого харкотиння. Призначається шляхом ультразвукових інгаляцій у дозі 0,5-1,0 г 1 раз на добу протягом 5-7 і більше днів.

Хворим на хронічний бронхіт із вираженою дихальною недостатністю, у яких насиченість артеріальної крові киснем менша 90 %, показана оксигенотерапія. Перевага надається тривалій (18 годин на добу та на час сну) та малопоточній (1-2 л/хвилину) киснетерапії.

Експертиза працездатності. Питання експертизи працездатності при пиловому бронхіті вирішуються індивідуально з урахуванням тяжкості захворювання, віку, стажу роботи і фаху хворого, умов праці.

Хворий з пиловим бронхітом І стадії може продовжувати працювати засвоєю професією при обов'язковому динамічному (не рідше двох разів на рік) лікарському нагляді.

Хворі на бронхіт II стадії підлягають раціональному працевлаштуванню на роботу, не пов'язану із впливом пилу, речовин подразливої дії, несприятливих метеорологічних факторів і без значного фізичного навантаження. Зниження кваліфікації при переведенні на іншу роботу є підставою для направлення на ЛТЕК для визначення групи інвалідності (як правило III) внаслідок професійного захворювання.

Хворі з III стадією бронхіту через часті випадки загострення запального процесу і розвиток легенево-серцевої недостатності повністю втрачають працездатність і нерідко потребують стороннього нагляду, що зумовлює потребу у встановленні їм II або І групи інвалідності внаслідок професійного захворювання.

Профілактика. Основою профілактики пилових бронхітів є проведення технічних, санітарно-гігієнічних заходів, направлених на подальше оздоровлення умов праці робітників пиловліх професій.

Велике значення мають і заходи медичної профілактики, в першу чергу якісне проведення медичних оглядів як попередніх, так і періодичних. Важливою профілактичною мірою попередження пилового бронхіту є своєчасне і достатньо тривале лікування гострих запальних захворювань органів дихання, активна санітарно-просвітня робота по боротьбі з курінням.

ГЛАВА 3. ПРОФЕСІЙНІ АЛЕРГОЗИ

 

ПРОФЕСІЙНА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Професійна бронхіальна астма — це захворювання, основним проявом якого є приступ ядухи, зумовлений бронхоспазмом, гіперсекрецією бронхіальних залоз, набряком слизової оболонки бронхів, і яке етіологічне пов'язане з дією на бронхіальний апарат речовин на робочому місці хворого. Тобто професійна бронхіальна астма — це один із видів бронхіальної астми, що спостерігається в різних виробничих умовах і етіологічне пов'язана із впливом професійних факторів.

На нараді експертів ВООЗ (Женева, 1980 p.) бронхіальна астма внесена до списку професійних захворювань. При цьому наголошено, що основним критерієм визнання професійної етіології бронхіальної астми є наявність зв'язку її виникнення з виконуваною роботою.

В окремих епідеміологічних дослідженнях показано, що 2—14% усіх хворих на астму страждають професійною бронхіальною астмою. Частота професійної бронхіальної астми значно коливається в різних професійних групах. Так, вважається, що серед контактуючих з тваринами і птахами робітників сільського господарства захворюють астмою близько 6%, а серед працюючих у хлібопекарній промисловості — близько 10%. Національні епідеміологічні дослідження по проблемі бронхіальної астми у країнах Європейського співтовариства досить рідкі. Розповсюдженість захворювання в Фінляндії складає близько 71 випадка на 1 млн. працюючих, в Англії - 20, у Франції щороку реєструється близько 200 випадків професійної бронхіальної астми у робітників промисловості і від 50 до 78 випадків у робітників сільського господарства. В Україні в 1994 році було зареєстровано 254 випадки професійної бронхіальної астми, що склало близько 2% загальної кількості професійних захворювань. Слід відзначити, що тільки 26 із 64 країн, які є членами   Міжнародної   організації   праці,   визнають   бронхіальну астмупрофесійним захворюванням.

Етіологія. В етіології професійної бронхіальної астми значну роль відіграють речовини: алергени тваринного (вовна, шовк, волосся, пір'я, лусочки епідермісу, бджоли, глисти) і рослинного (пилок трав, чагарників, дерев, квітів, деревний, зерновий та борошняний пил, ефірні олії, льон, тютюн) походження; велика група хімічних речовин (урсол, з'єднання металів — хром, нікель, кобальт, марганець; формалін, синтетичні полімери, барвники, пестициди); лікарські препарати (горімони, вакцини, ферментні, білково-вітамінні концентрати, кормові антибіотики). Із лікарських препаратів найбільшої уваги заслуговують антибіотики (особливо пеніцилін, рідше стрептоміцин, біоміцин, тетрациклін), вітаміни, сульфаніламіди, анальгетики, гормональні препарати, аміназин (рис. 15). У європейських країнах в офіційний список речовин, які викликають розвиток професійної бронхіальної астми, внесено більш як 130 агентів виробничого середовища як органічного, так і нероганічного походження.

Принципово етіологічні чинники можна розділити на дві групи: алергени і астмогени. До перших відносяться: борошно, особливо пшеничне; натуральний шовк; епідерміс шерсті і шкіри тварин; касторове масло; пил зелених кавових бобів; миючі засоби; різні лікарські препарати. До другої — деревний пил, бавовна, полівінілхлорид, лаки, пестициди, фенол тощо. Професійна бронхіальна астма може бути алергічною, неалергічною і змішаною.

Алергічна бронхіальна астма виникає внаслідок сенсибілізації хворих до виробничих алергенів, при цьому розвивається алергічна реакція з утворенням IgE и IgG4. Основні види професійних алергенів, які викликають професійну бронхіальну астму, наведені в таблиці 7.

Неалергічна професійна бронхіальна астма викликається речовинами, які не являються алергенами і не обумовлюють, таким чином, алергічної (імунологічної) реакції. До неалергічної професійної бронхіальної астми відносяться такі види захворювання:

     
астма робітників бавовнообробної промисловості внаслідок вдиху працюючими пилу бавовни, льону. Рослинний пил сприяє де грануляції опасистих клітин легеневої тканини і виділенню із них гістаміну, під впливом якого збуджуються гістамінові рецептори і наступає бронхоспазм;

      астма пакувальників м'яса - розвивається внаслідок виділення із пакувальної полівінілхлоридної плівки хімічних речовин при технологічних процесах, пов'язаних із гарячою проволокою;

      астма працівників, які зайняті на виробництвах, що пов'язані із застосуванням формальдегіду (хімічна промисловість, виробництво пластмас, каучуку, судово-медичні лабораторії). Розвиток бронхіальної астми обумовлений безпосереднім іритативним впливом формальдегіду на бронхіальну мускулатуру;

■          астма, яка виникає на протязі перших діб після інгаляції різних ірит антів увисокій концентрації (газів, диму, смогу). Як ірит анти в цій ситуації виступають ізоціанати, з'єднання сірки, хлору, фосген, сльозоточиві гази, пари, які утворюються під час зварювання, пари уксусної кислоти).

Змішана бронхіальна астма розвивається за участю алергічних і неалергічних механізмів:

■ бронхіальна астма, обумовлена впливом ізоціанатів. Ці з'єднання застосовуються при виготовленні клею, красок, штучних волокон, полімерних матеріалів. Вони легко випаровуються і надходять в дихальні шляхи працюючих. В виникненні цього виду бронхіальної астми має значення як алергічний механізм - продукція специфічних антитіл IgE і IgG4 до ізоціанатів, так і неалергічні механізми (блокування р2 -адренорецепторів бронхів, іритативний ефект);

■ бронхіальна астма у червонодеревників - виникає у столярів під час виготовлення меблі із червоного кедра. В його пилу міститься плікатікова кислота, під час її вдиху утворюються специфічні антитіла IgE, виникає активація комплементу. Окрім цього, плікатікова кислота блокує р2 -адренорецептори бронхів. Змішаний механізм розвитку бронхіальної астми виникає також під час роботи і з деревиною інших порід.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 


Похожие статьи

І Ф Костюк - Професійні хвороби