І Ф Костюк - Професійні хвороби - страница 11

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 

Патогенез. У разі контакту працюючого з професійними алергенами в організмі йде підвищена виробка антитіл класу IgE. Останні фіксуються на опасистих клітинах (імунологічна стадія), після чого виникає дегрануляція опасистих клітин з виходом великої кількості бронхоспастичних і вазоактивних речовин — гістаміну, серотоніну (патохімічна стадія). Під впливом цих біологічно активних речовин підвищується проникність мікроциркуляторного русла, розвивається набряк, серозне запалення, бронхоспазм (патофізіологічна стадія). Клінічно це проявляється гострим порушенням прохідності бронхів і розвитком приступу бронхіальної астми. Це так звана атопічна професійна бронхіальна астма, в генезі якої відіграє роль тільки реагіновий тип негайної гіперчутливості (рис. 16).

Тривалий вплив астмогенів призводить до зміни реактивності клітин-мішеней (насамперед опасистих клітин, розташованих за ходом дихального тракту). Зміна реактивності цих клітин супроводжується надмірною продукцією біологічно активних речовин (гістаміну, лейкотріенів). У відповідь на це розвивається спазм бронхів, набряк слизової оболонки, гіперсекреція бронхіальних залоз. Все це різко змінює прохідність бронхів і викликає приступ ядухи.

Важливе значення в розвитку професійної бронхіальної астми має також спадково-генетична схильність, гормональні порушення, дисбаланс вегетативної нервової системи, а також респіраторні інфекції. Стосовно останнього фактора вважають, що є декілька варіантів взаємодії алергії та інфекції: за першим — інфекція в бронхіальному дереві призводить до формування бактеріальної алергії, яка викликає приступ ядухи; за другим — інфекція поліпшує проникнення в тканини неінфекційних алергенів; за третім сенсибілізація організму, навпаки, є «провідником» інфекції.

Розвитку інфекційно-запальних процесів у бронхіальному дереві хворих професійною бронхіальною астмою сприяють атрофічні процеси в слизовій оболонці (результат забруднення виробничого середовища речовинами подразливої дії: розчинниками, кислотами, лугами, парами і газами різних токсичних речовин). Це маніфестується посиленим надходженням у кров тканинних метаболітів і спричиняє стимуляцію продукції аутоантитіл. До цього ж веде і сенсибілізація організму до збудників інфекційних процесів у бронхіальному дереві.

У міру посилення вираженості інфекційно-алергічного комотонента на фоні професійної алергії в патогенетичний процес окрім реагінового типу алергії включаються й інші типи алергічних реакцій. У крові зростає кількість циркулюючих імунних комплексів (поєднання промислових та інфекційних алергенів з антитілами класу І^А). Ці комплекси активують систему комплимента, і в результаті в патологічний процес втягуються кінінова,нейтрофільно-макрофагальна та деякі інші системи. Патологічний процес проходить тяжче, з частими загостреннями. Саме приєднання інфекційно-алергічного компонента призводить до розвитку гіперчутливості сповільненого типу (виділяються хемотаксичні фактори лімфоцитів, активізуються Т-ефектори). Таким чином, патогенез даного варіанта професійної бронхіальної астми близький до інфекційно-алергічної.

Можливі варіанти участі інфекції в розвитку та формуванні своєрідної картини бронхіальної астми в клініці професійних хвороб показані у вигляді схеми (рис. 17).

Патолого-анатомічна картина. В осіб, які вмерли від асфіксії, знаходять здуття легенів. У бронхах — тягучий склоподібний вміст, в якому є велика кількість еозинофільних гранулоцитів, спіралі Куршмана, кристали Шарко — Лейдена. Має місце еозинофільна інфільтрація стінок бронхів, потовщення базальної мембрани іх слизової оболонки. Як певну особливість професійної бронхіальної астми слід відзначити формування периваскулярних інфільтратів з мононуклеарним клітинним профілем і грануляційні зміни в слизовій оболонці периваскулярного генезу.

Класифікація. Виділяють дві основні форми бронхіальної астми:

                    професійна бронхіальна астма, яка схожа з атопічною;

                    професійна    бронхіальна    астма    поєднаної сенсибілізації (професійний і бактеріальний алергени).

У порівнянні з загальною клінікою це відповідно атопічна (імунологічна) і інфекційно-залежна (неімунологічна) бронхіальна астма.

Крім цього враховують ступінь тяжкості (легкий, середній, тяжкий), фази перебігу (загострення, затухаючого загострення, ремісії) і ускладнення (емфізема легень, ателектаз, пневмоторакс, дистрофія міокарда, легеневе серце, легенево-серцева недостатність та ін.).

Клініка. Основним клінічним проявом професійної бронхіальної астми є приступ ядухи. Найчастіше він виникає вночі. Початком його є почуттязакладання в носі, кашель, утруднене дихання. Вдих і особливо видих утруднюються. Спостерігається напруження м'язів брюшного преса. Дихання стає шумним і супроводжується дистанційними хрипами дзизкучого і свистячого характеру. Хворий приймає вимушене положення (сидить, спираючись на руки), при цьому фіксується плечовий пояс: плечі підняті і зсунені вперед, голова немовби втягнута в плечі, грудна клітка знаходиться в інспіраторному стані, рухливість її обмежена. Відзначається ціаноз губ, кінчика носа.

Над легенями визначається коробковий перкуторний звук. Аускультативно дихання жорстке з подовженим видихом. Вислуховуються сухі дзизкучі і свистячі хрипи.

Пульс частий, серцева тупість не визначається (результат наявності емфіземи), температура тіла нормальна або підвищена. На ЕКГ у II та III стандартних відведеннях відзначається збільшений загострений зубець Р.

Приступ закінчується відродженням в'язкої слизової мокроти сірого кольору і відновленням нормальної частоти дихання.

За частотою і вираженїстю приступів ядухи або астматичного синдрому, ступенем недостатності дихання, ускладненням і характером захворювання перебіг професійної бронхіальної астми ділять на легкий, середньої тяжкості і тяжкий.

При легкому перебігу професійної бронхіальної астми приступи ядухи виникають рідко (1—2 рази на місяць і рідше), тривають від декількох хвилин до півгодини, звичайно легко проходять на фоні перорального прийому бронхолітичних засобів. Ознаки погіршання бронхіальної прохідності з'являються під час помірної або значної фізичної праці, іноді на цьому фоні виникають легкі свистячі хрипи, кашель або астматичний приступ. Своєчасним припиненням контакту з професійним алергеном, як правило, досягається клінічне одужання.

Легкий перебіг характерний для професійної бронхіальної астми, яка схожа затонічною, оскільки після своєчасного припинення контакту з виробничими факторами наступає ремісія. При цих формах захворювання розвиток емфіземи спостерігається через порівняно тривалий період (8-9 років), у деяких хворихз періодичними легкими приступами ядухи, викликаними дією різких запахів, фізичним і емоціональним напруженням.

Для середньотяжкого перебігу хвороби характерні приступи ядухи двічі-тричі на тиждень тривалістю до 1 год (рідко довше), вони проходять після ін'єкцій або аерозольної інгаляції. Між приступами хворі періодично відчувають хрипи в грудях і деяке утруднення дихання. Погіршання стану спостерігається при помірному або незначному фізичному навантаженні. Припинення контакту з професійним алергеном супроводжується значним покращанням — типові приступи астматичного стану припиняються, хоча виникають періодично незначна або помірно виражена експіраторна задишка і кашель.

Тяжкий перебіг хвороби характеризується появою частих, нерідко щоденних тривалих приступів ядухи, аж до розвитку астматичного стану. Затруднене дихання з'являється під час незначної фізичної праці. Для отримання терапевтичного ефекту виникає необхідність у застосуванні кортикостероїдних гормонів. Припинення контакту з виробництвом звичайно не супроводжується покращанням стану хворого.

Середньотяжкий і тяжкий перебіг професійної бронхіальної астми характерний для астми поєднаної сенсибілізації (професійний алерген і бактеріальні). Через часте загострення і відсутність ремісії емфізема легенів і ознаки легеневого серця у цих хворих, незважаючи на раціональне працевлаштування, виникають вже через 3-5 років від початку хвороби. Не виключена також можливість розвитку бронхоектазів, хронічної пневмонії, астматичного статусу. Тяжкий і тривалий приступ бронхіальної астми, а також розповсюджена обтурація бронхіол в'язкою мокротою може стати безпосередньою причиною смерті хворого.

У міжприступний період клінічні ознаки бронхіальної астми можуть бути відсутніми. Цей стан найбільш характерний для початкових стадій захворювання, а в більш виражених стадіях бронхіальної астми, навіть в міжприступний період, наявні такі ознаки: утруднене дихання, помірна задишка під час фізичного навантаження, кашель зі слизовою мокротою. У легенях вислуховується жорстке дихання, нерідко сухі хрипи, особливо під час форсованого дихання.

У хворих з професійною бронхіальною астмою мають місце зміни з боку периферичної крові (еозинофілія), мокроти (еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко—Лейдена), білкового спектру сироватки крові (диспротеінемія: підвищення вмісту а2- і у-глобулінів), збільшення рівня гістаміну, зниження екскреції з сечею 17-оксікортикостероїдів.

Перебіг професійної бронхіальної астми залежить від особливостей професійного анамнезу (характеру і виду алергенів). Так, для професійної бронхіальної астми, що схожа з атопічною, характерним є наявність симптомів експозиції та елімінації (виникнення приступу ядухи при контакті з алергеном і припинення його після припинення дії алергену). Особливо це помітно після відпочинку (відпустка, вихідні дні) в період так званої моновалентної сенсибілізації. Своєчасне раціональне працевлаштування на цій стадії патологічного процесу попереджає його подальше прогресування. У разі продовження роботи в умовах дії професійних факторів, що викликали захворювання, перебіг його поступово погіршується внаслідок розвитку полівалентної алергії. У цей період відсторонення хворих від контакту з професійними факторами не приводить до покращання їх стану (період полівалентної сенсибілізації).

Першим приступам ядухи у таких хворих передують алергічні поразки верхніх дихальних шляхів та шкіри. У периферичній крові спостерігається еозинофілія. У мокроті - еозинофіли, спіралі Куршмана.

В умовах впливу речовин, які чинять місцеву подразливу дію на органидихання і викликають пиловий (токсико-пиловий) бронхіт або пневмоконіоз, розвивається професійна бронхіальна астма поєднаної сенсибілізації. Для такої форми захворювання характерним є відсутність чіткого елімінаційного синдрому, хоча погіршання стану з почастішанням приступів ядухи має місце і у хворих даної групи при відновленні контакту з професійними факторами (симптом експозиції). При відстороненні цих хворих від роботи в контакті з алергеном приступи ядухи у них не змінюються повною ремісією. У клінічній картині мають місце симптоми запального процесу в бронхіальному дереві, верхніх дихальних шляхах. Виділяється мокрота слизово-гнійного характеру, з якої висіваються патогенні мікроби.

Характерним є наявність у хворих субфебрілітету, невеликого лейкоцитозу. Поступово спостерігається почастішання приступів ядухи, зростання експіраторної задишки, яка з'являється не тільки під час виконання роботи, що потребує контакту з алергеном, але й внаслідок подразливої дії холоду. І при цій формі професійної бронхіальної астми наявна закономірність і частота поєднання астми з алергічними змінами верхніх дихальних шляхів і шкіри. Звичайно не виявляється обтяженої алергічними захворюваннями спадковості. Як правило, у всіх випадках перші приступи ядухи взаємопов'язані з перенесеними інфекційно-запальними захворюваннями органів дихання у вигляді повторних респіраторних інфекцій, гострих бронхітів і пневмоній. Інгаляційне тестування з професійними алергенами показує розвиток алергічної реакції за негайно-сповільненим типом.

Рентгенологічне при астмі із поєднаною алергією знаходять посилення судинно-бронхіального рисунка в нижніх відділах легенів. У деяких випадках поряд з цим виявляються плевродіафрагмальпі спайки внаслідок перенесених інфекційно-запальних захворювань органів дихання.

Еквівалентом бронхіальної астми слід вважати астматичний бронхіт, який проявляється експіраторною, задишкою, відсутністю розвернутих приступів ядухи і наявністю катаральних явищ в легенях при дії на органи диханнявиробничих алергенів з промисловим пилом або речовинами подразної дії. В анамнезі розвитку астматичного синдрому передує гостра респіраторно-вірусна інфекція, бронхіт, пневмонія. Симптом елімінації в клінічній картині даного захворювання відсутній. Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити посилення судинно-бронхіального рисунка в нижніх відділах легенів, плевро-діафрагмальні спайки. Інгаляційне тестування виявляє позитивну реакцію, як правило, за негайно-сповільненим і сповільненим типами.

Діагностика. Клінічні прояви професійної бронхіальної астми не відрізняються від таких, що мають місце при астмі іншої етіології. Певні труднощі можуть виникати в процесі визначення етіологічного фактора в генезі тієї чи іншої форми астми. Тому велике значення має вивчення професійного анамнезу хворого, санітарно-гігієнічної характеристики його робочого місця, даних алергологічного анамнезу, клінічних проявів, а також результатів спеціальних алергологічних та імунологічних методів обстеження хворого.

Наявність контакту з промисловими алергенами, виробничим пилом і речовинами подразливої дії, приступів ядухи на роботі і значного покращання стану в період відпустки чи перебування на лікарняному листі, відповідної клінічної картини, а також усіх факторів, які можуть сприяти розвиткові астми (спадковість, гормональні порушення, перенесені захворювання, побутові умови і т.ін.), дають підставу запідозрити професійну бронхіальну астму, що потребує спеціального алергологічного обстеження.

Методи алергологічного обстеження, які потребують безпосередньої участі хворого (шкірні алергологічні тести і провокаційна інгаляційна проба), проводять у разі задовільного самопочуття хворого в періоді ремісії. Загальними протипоказаннями до застосування цих методів діагностики є: гострі лихоманкові стани і запальні процеси; активна форма туберкульозу; вагітність; декомпенсовані хвороби серця, печінки, нирок; тиреотоксикоз; ускладнені форми бронхіальної астми.

Найчастіше застосовуються скарифікаційна і внутрішкірна проби. Длявиконання скарифікаційної шкірної проби на долонну поверхню передпліччя наносять одну краплю алергену і через неї роблять скарифікацію. Реакцію оцінюють через 20-30 хв, 24, 48, 72 год. Як правило, виявляється позитивна реакція термінової дії. При проведенні алергічної реакції підшкірно слід ввести від 0,05 до 0,1 мл алергену, що містить одну шкірну дозу. Позитивна реакція виявляється за сповільненим типом і тому враховується через 24, 48, 72 год з моменту введення алергену.

Провокаційна інгаляційна проба проводиться виключно у фазі ремісії бронхіальної астми і тільки в умовах стаціонару. Після перкусії і аускультації легенів роблять спірограму з визначенням індексу Тіфно. Потім протягом 3-5 хв хворому через аерозольний інгалятор дають тест-контрольну рідину. Якщо протягом 5-10 хв самопочуття хворого не погіршується, знову записують спірограму і в разі відсутності помітного зменшення показників проводять інгаляцію найменшої концентрації алергену протягом 2-3 хв. Після цього фіксують показники ЖЄЛ і форсованого видиху через 20 хв, 1 год, 2 год і одну добу. Провокаційна інгаляційна проба вважається позитивною, якщо ЖЄЛ зменшилась не менш як на 10%, а індекс Тіфно на 20% і більше порівняно з вихідними даними.

Серед методів алергологічної лабораторної діагностики для виявлення сенсибілізації промисловими алергенами використовують такі:

       реакції клітин крові на гаптен in vitro реакція специфічної агломерації лейкоцитів крові (РСАЛ), тести пошкодження і альтерації нейтрофілів крові (ППН), реакція прямого специфічного пошкодження базофілів крові (РСПБ);

       серологічні реакції — реакція зв'язування комплімента (РЗК), реакція пасивної гемаглютинації (РПГА);

       специфічні клітинні реакції гіперчутливості in vitro — реакція специфічного розеткоутворення (РСР), реакція гальмування міграції лейкоцитів

крові (РГМЛ).

Кожний метод діагностики із залученням перелічених реакцій грунтується напевній особливості: Так, РСАЛ периферичної крові — на ефекті посилення злипання клітин білої крові в разі додавання до неї специфічного алергену, що є однією з перших фаз специфічної алергічної реакції клітин крові. Реакція оцінюється як позитивна при показникові РСАЛ — 1,4 і вище. ППН - на імунологічному феномені, який розвивається за типом реакції клітин-мішеней на імунний комплекс, що утворюється в сироватці крові в результаті додавання до неї специфічного антигену. Реакція визначається як позитивна при показникові 0,05 і вище. РСПБ — на тому, що базофіли крові і тучні клітини сполучної тканини виконують роль клітин-мішеней в реалізації реакцій термінової дії. Реакція є позитивною при показникові 1,4 і вище. Єдиним об'єктивним показником для підтвердження етіологічного фактора професійної бронхіальеої астми, є дослідження специфічної реактивності бронхів шляхом проведення професійного провокаційного тесту.

Тільки комплексна оцінка професійного й алергологічного анамнезів, відповідної документації щодо умов праці та динаміки захворювання, а також результатів специфічного алергологічного та імунологічного обстеження хворого дають змогу встановити професійний генез й етіологічний фактор бронхіальної астми.

Лікування. Лікувальні засоби при професійній бронхіальній астмі повинні враховувати дані етіології та патогенезу. При атопічній неінфекційній формі, особливо в початкових стадіях, припинення контакту з виробничими факторами може привести до зникнення приступів.

Найобгрунтовнішим методом лікування бронхіальної астми є специфічна гіпосенсибілізація організму. Однак складність виявлення більшості алергенів професійного характеру, короткочасність досягнутого ефекту, загроза розвитку ускладнень (анафілактичний шок) не дають змоги вважати цей метод терапії дійовим.

У комплексному лікуванні велике значення має ліквідація осередків хронічної інфекції. Серед бронхолітичних препаратів останнього часу віддаютьперевагу препаратам, які стимулюють переважно р2-адренорецептори бронхів. До них, зокрема, належать сальбутамол, тербуталін та алупент. Доведено, що вони порівняно з іншими адреноміметиками (адреналін, ефедрин), які впливають не тільки на р2-, а й на Рі- та а-адренорецептори і сприяють підвищенню AT, тахікардії, збудженню, посиленню ядухи, менше впливають на серцево-судинну систему.

Водночас еуфілін (5-10 мл 2,4% розчин в 10-20 мл 20% розчину глюкози внутрівенне) залишається тим терапевтичним засобом лікування хворих на професійну бронхіальну астму, до якого звертаються найчастіше. Для попередження нападів ядухи використовують ретардні форми теофіліну — теолек, ретафіл.

Крім бронхорозширювальних засобів у терапії хворих з бронхіальною астмою використовують антигістамінні препарати: димедрол, по 0,03-0,05 г, 1-2 табл. на добу; фенкарол, по 0,025-0,05 г, 1 -3 табл. Кетотіфен гальмує визволення гістаміну із тучних клітин, призначають по 0,001 -0,002 г у вигляді таблеток або капсул двічі на добу. Кромолін-натрій як засіб біохімічної профілактики стабілізує мембрану тучних клітин і не дає змоги виділятися біологічно активним речовинам із них, призначають у дозі 20 мг мікройонізованого порошку чотири рази на день з використанням інгалятора.

Антагоністи кальцію призначають хворим бронхіальною астмою на фоні фізичних напружень, а також тим, хто страждає ішемічною хворобою серця.

Глюкокортикостероїди вводять тоді, коли всі звичайні методи лікування не дали сподіваного ефекту. Преднізолон призначається в таблетках по 0,005 г; у гострих випадках лікування починається з 20-40 мг на добу, після досягнення лікувального ефекту дозу знижують до 5-10 мг і менше. У невідкладних випадках застосовують препарат преднізолону для ін'єкцій. Призначають внутрівенно або внтрім'язово 100—200 мг на добу. Можуть також використовуватись синтетичні стероїдні гормони - беклометазан у вигляді аерозолю для інгаляцій.

Відхаркувальні та протикашльові засоби: 3% розчин калію йодиду, в дозі від 0,3 до 1 г на добу; мікстура Траскова внутрішньо по 1 десертній - 1 столовій ложці з поступовим зменшенням до 1 чайної ложки на прийом у теплому молоці 3-4 рази на добу після їжі.

Антибактеріальні засоби, особливо коли є гнійний бронхіт, гайморит, пневмонія; ампіцилін, бісептол.

Імуномодулюючі препарати: зважаючи на те, що у хворих на бронхіальну астму понижена активність Т-імунітету, застосовують декаріс, по 100 мг перші чотирі дні підряд з дводенним переривом.

Із немедикаментозних засобів у терапії хворих з професійною бронхіальною асгмою застосовують розвантажувально-дієтичну терапію, голкорефлек­сотерапію, лікувальну гімнастику, дихальну гімнастику, фізіотерапію (ультрафіолет, УВЧ, ампліпульстерапія, електрофорез), санаторно-курортне лікування (Крим), баротерапію.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 


Похожие статьи

І Ф Костюк - Професійні хвороби