І Ф Костюк - Професійні хвороби - страница 22

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 

Профілактика. Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на проведення герметизації і механізації процесів, при яких можливе виділення ціанистого водню. Проводиться суворий контроль за безпечним зберіганням ціанистих з'єднань, дотримування правил роботи з цими речовинами. Використання засобів індивідуального захисту, проведення попередніх і періодичних медичних оглядів працюючих.

Органічні ціаніди - нітрили, зокрема акрілонітрил. Нітрил акрилової кислоти або вінілціанид - безколірна летка рідина із своєрідним запахом. Застосовується для виготовлення дивінілнітрильних каучуків, органічних стекол, синтетичних волокон, для синтезу барвників і як пестицид. ГДР - 0,5 мг/м3.

Клініка.   Гостре   отруєння   парами   акрілонітрила проявляєтьсяподразненням слизових оболонок очей і верхніх дихальних шляхів, свербінням шкіри. Хронічне отруєння характеризується розвитком атрофічного риніту, ларінгофарингіту, астеновегетативного синдрому із артеріальною гіпотонією, лабільністю пульсу. Можливий розвиток міокардіодистрофії, ураження шлунково-кишкового тракту, печінки.

 

 

ІНТОКСИКАЦІЇ] ЯКІ ВИНИКАЮТЬ В УМОВАХ СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА (ІНТОКСИКАЦІЇПЕСТИЦИДАМИ)

Пестициди це хімічні речовини, які використовуються з метою знищення живих організмів бактерій, вірусів, спор, грибків, комах, гризунів, а також рослин, що завдають шкоди сільськогосподарським культурам і тваринам.

Хімічний спосіб захисту рослин і тварин поки що залишається одним із самих зручних, дешевих і ефективних. Цим обумовлено значний ріст виробництва та застосування пестицидів і досить широкий контакт з ними великої кількості людей.

Пестициди, які є активними біологічними з'єднаннями, можуть згубно впливати на корисних комах і тварин, несприятливо позначатися на стані здоров'я людини, викликати отруєння.

Комітет експертів ВООЗ вважає, що небезпека отруєння пестицидами загрожує головним чином робітникам підприємств, де виробляються ці з'єднання, особам, які безпосередньо зайняті застосуванням пестицидів, а також мешканцям оброблених пестицидами приміщень. Проте значне розширення виробництва і масштабів застосування пестицидів призвело до забруднення ними грунтів, водоймищ, що спричинило контакт з ними майже всього населення земної кулі.

Як пестициди використовують значну кількість хімічних речовин, різних за хімічною структурою, характером дії та ін. З метою зручності при виробничому застосуванні пестицидів, розробці і впровадженні засобів, спрямованих на профілактику можливих інтоксикацій, використовуються різні класифікаціїпестицидних препаратів: виробнича, хімічна, гігієнічна.

В основі виробничої класифікації лежать два показники: призначення пестицидів і мета їх використовування. Відповідно до цієї класифікації розрізняють пестициди для боротьби з різними комахами — інсектициди, бактеріями — бактерициди, грибками — фунгіциди, бур'янами — гербіциди та ін. До цієї класифікації відносять також препарати, що застосовуються для винищування листя рослин — дефоліанти, підсушування рослин — десіканти.

Виходячи з хімічної структури розрізнюють хлорорганічні (ХОЗ), фосфорорганічні (ФОЗ), ртутьорганічні (РОЗ) з'єднання, похідні карбамінової кислоти та ін.

Гігієнічна класифікація передбачає розподіл пестицидних препаратів за ступенем їх токсичності з урахуванням середньосмертельної дози — ЛД50 (сильнодіючі, високо-, середньо-, і малотоксичні речовини), ступенем леткості, кумуляції, стійкості і т. ін.

Основними шляхами надходження пестицидів в організм є органи дихання, шлункова система, шкіра.

За клінічним перебігом розпізнають гострі, підгострі і хронічні інтоксикації. Гострі інтоксикації розвиваються в результаті надходження в організм великої кількості пестицидів. У розвитку гострих інтоксикацій виділяють такі періоди: прихований (від моменту потрапляння отрути в організм до перших ознак інтоксикації); період передвісників, для якого характерні неспецифічні, однотипні реакції організму під впливом багатьох хімічних з'єднань (нудота, блювання, загальна слабість, головний біль); період вираженої інтоксикації, коли поряд із загальними для багатьох хімічних речовин змінами з'являються специфічні ознаки дії отрути на організм. Для підгострих інтоксикацій характерні не така бурхлива реакція організму на дію отрути і більша тривалість перебігу патологічного процесу, ніж при гострих отруєннях. Хронічні інтоксикації розвиваються при тривалому надходженні в організм (іноді протягом кількох років) відносно невеликих кількостей пестициднихпрепаратів.

Клінічна картина інтоксикацій пестицидами складається в основному із проявів їх політропної дії на організм, для якої характерний розвиток патологічних змін у різних органах і системах. Через це при розвитку як гострої, так і хронічної інтоксикації можна виділити ряд загальних клінічних синдромів.

Так, при розвитку гострої інтоксикації можна виділити нейротоксичний синдром, зумовлений впливом отрути на центральну нервову систему. Він проявляється головним болем, запамороченням, різними розладами свідомості (збудження, загальмованість, кома). Кома може супроводжуватись руховими реакціями, аж до розвитку клонічно-тонічних судом.

При тяжких отруєннях ХОЗ і ФОЗ нейротоксичний синдром, як правило, виникає первинно, і клініка тяжкої гострої інтоксикації може маніфестуватись комою внаслідок прямої токсичної дії отрут на центральну нервову систему. Кома може розвинутись і вторинно, в результаті дисфункціональних, метаболічних розладів.

Другий за частотою при гострій інтоксикації пестицидами — гастроентеричний синдром, який розвивається первинно в разі перорального надходження РОЗ, ХОЗ, ФОЗ. Розвиток цього синдрому супроводжується нудотою, блюванням, проносом, болем у животі.

Синдром респіраторних розладів зумовляюється кількома чинниками. ХОЗ, ФОЗ, РОЗ та інші пестициди пригнічують центри дихання, розташовані в продовгуватому мозку. При отруєнні ФОЗ, похідними карбамінової кислоти порушується інервація діафрагми та інших м'язів, які беруть участь в акті дихання.

Синдром ураження серцево-судинної системи виникає при дії багатьох пестицидів і є наслідком як пошкодження центральних відділів нервової системи (ХОЗ і ФОЗ), так і безпосереднього впливу отрути на серцеву м'язу

(ФОЗ) і судинну систему — стінку судини (РОЗ, миш'яквмісні пестициди). При цьому спостерігаються різні порушення ритму (тахікардія при дії РОЗ, ХОЗ; брадикардія при отруєнні ФОЗ), які нерідко супроводжуються погіршенням скорочувальної здатності міокарда з розвитком недостатності кровообігу і набряку легень. Артеріальний тиск може підвищуватись до 200/140 мм рт. ст. при отруєнні ФОЗ і знижуватись, аж до розвитку колапсу.

Гепаторенальний синдром,, а в тяжких випадках гостра нирково-печінкова недостатність може розвиватись первинно при безпосередній дії пестицидів на паренхіматозні клітини печінки і нирок. Можливий також повторний розвиток цього синдрому внаслідок токсичного шоку, тривалого порушення гемодинаміки, що супроводжується падінням артеріального тиску і обсягу циркулюючої крові.

У клінічній картині хронічної інтоксикації пестицидами найбільш часто спостерігаються зміни з боку нервової системи. На початкових стадіях інтоксикації визначаються синдроми, обумовлені функціональними по­рушеннями центральної нервової системи — астенічний, астеновегетативний. У випадках тяжкої інтоксикації існує загроза розвитку органічних порушень головного мозку — токсичної енцефалопатії.

Вплив хлорофосу, ХОЗ і миш'яквмісних пестицидів може призводити до
ураження периферичного відділу нервової системи з розвитком токсичного
сенсорного, вегетативно-сенсорного поліневриту. У тяжких випадках хронічної
інтоксикації ртуть- і хлорорганічними пестицидами можливий розвиток
дифузних                  уражень                  нервової                 системи                 за типом

енцефаломієлополірадикулоневриту.

Порушення серцево-судинної системи проявляються ангіодистонічним синдромом, токсичною міокардіопатією і спостерігаються в разі хронічної

інтоксикації ХОЗ, ФОЗ, РОЗ.

Захворювання шлункової системи (хронічний гастрит, дискінезія жовчних шляхів, холецистит, панкреатит, коліт) нерідко спостерігаються при отруєннях

ХОЗ, ФОЗ та ін.

Багато пестицидів викликають зміни в системі кровотворення. Так, при тривалому впливі ХОЗ і ФОЗ розвиваються анемія, лейкопенія, з'являється токсична зернистість у нейтрофілах. Метафос, багато карбаматів викликають анемію, ретикулоцитоз, сприяють утворенню метгемоглобіну. Пестициди, що містять мідь, можуть спричинити гемолітичний синдром, зоокумарінвмісні — геморагічний синдром.

Деякі пестициди (ХОЗ, РОЗ, ФОЗ, миш'яквмісні з'єднання) мають алергенні властивості і сприяють виникненню алергічних уражень шкіри, астматичного бронхіту, бронхіальної астми, токсико-алергічного міокардиту.

 

 

Інтоксикація фосфорорганічними з'єднаннями

Фосфорорганічні з'єднання (ФОЗ) досить широко застосовуються в промисловості та медицині. Чимало ФОЗ є активними багатофункціональними присадками до мастил. Вони поєднують у собі властивості миючих, протикорозійних і протизносних присадок і є антиокислювачами і депресорами. Крім того, ФОЗ використовуються в промисловості при флотації руд, по­лімеризації, у виробництві розчинників та ін.

Як лікарські засоби ФОЗ застостовуються для лікування глаукоми, міастенії, атонії кишок, хіміотерапії туберкульозу і раку.

ФОЗ відрізняються високою біологічною активністю, а багато які з них є найбільш сильними із відомих отрут.

За хімічною структурою ФОЗ являють собою ефіри:

1)    фосфорної кислоти (дібром, гардон);

2)    тіофосфорної кислоти (тіофос, метафос, метілмер-каптофос);

3)    дітіофосфорної кислоти (карбофос, фосфамід, аміфос);

4)    фосфонової кислоти (хлорофос);

б) аміди пірофосфорної кислоти (октаметіл).

ФОЗ   використовуються   як   високоефективні   інсектициди, акарициди,дефоліанти, як пестициди для захисту від шкідників посівів бавовни, плодових дерев, зернових та ряду інших сільськогосподарських культур.

Більшість ФОЗ мають різкий неприємний запах. Вони нестійкі в зовнішньому середовищі, легко руйнуються в разі термічної обробки. Є дані про несприятливий вплив ФОЗ на процеси ембріонального розвитку.

Частіше всього отруєння ФОЗ є результатом порушення правил роботи з ними під час сільськогосподарських робіт або в процесі виробництва цих з'єднань. Отруєння може наступити в результаті вдихання парів ФОЗ і при проникненні через шкіру. Виділяються ФОЗ з сечею.

Патогенез. Механізм дії ФОЗ оснований на пригнічувальному впливі цих з'єднань на фермент холінестеразу. Цей фермент відіграє важливу роль у процесі синаптичної передачі нервового імпульсу в холінергічних утвореннях. Дія ФОЗ на холінестеразу призводить до утворення стійкого фосфоризованого ферменту. Фосфоризована холінестераза (холінестераза + залишок ФОЗ, що містить фосфор) гідролізується дуже повільно, не даючи змоги ферменту каталізувати різні реакції.

З фармакологічної точки зору усі симптоми отруєння ФОЗ, котрі можна розглядати як ефекти, що викликані ацетилхоліном, ділять на три групи: мускариноподібні, нікотиноподібні, центральні.

Мускариновий ефект клінічіно характеризується зблідістю, почуттям стиснення в грудях, бронхоспазмом, посиленням бронхіальної секреції, гіперсалівацією, утратою смаку, нудотою, блюванням, болем у шлунку, проносом, звуженням зрачків, брадикардією.

Нікотиновий ефект обумовлений роздратуванням Н-холінорецепторів. Він виявляється посмикуванням м'язів вік, обличчя, шиї, язика та підвищенням артеріального тиску.

Центральний ефект характеризується головним болем, почуттям неспокою, порушенням сну, психіки, судомами.

Патолого-анатомічна    картина.    При    гістологічному дослідженніпатоморфологічно виявляються явища мутного набрякання в печінці і серцевій м'язі, жирове переродження печінки, зміна паренхіми нирок. Ранніми змінами вважають явища вакуолізації в слинних і слизовій залозах і зменшення в них мітохондрій.

Клініка.

Гостре отруєння. Симптоми гострого отруєння з'являються раптово, перебіг його може бути легким, середньої тяжкості і тяжким.

При легкій формі отруєння ФОЗ з'являються загальна слабість, помірний головний біль, легке запаморочення, нудота, надмірна слинотеча. При клінічному дослідженні можна відмітити помірну блідість покривів шкіри і зміну частоти скорочування серця, приглушеність тонів, одиничні хрипи в легенях. Усі ці явища залишаються протягом декількох часів, максимально — доби.

У разі отруєння середньої тяжкості приєднуються виражені порушення центральної нервової системи. У хворого відмічається депресія, апатія, головний біль, порушення мови, підвищення порогу збудження аналізаторів зору, смаку, нюху. Може розвиватись дистрофія міокарда, яка супроводжується зниженням артеріального тиску, деяким збільшенням і болісністю печінки, не­великою протеїнурією і мікрогематурією. Тривалість цієї стадії — від кількох годин до кільком діб.

Тяжка форма отруєння ФОЗ характеризується полісимптомною картиною. Спочатку виникають рухове збудження, іноді психози, які супроводжуються маренням, зоровими галюцинаціями. З'являються фібрилярні посмикування вік, язика, м'язів обличчя та шиї, згодом приєднуються судоми епілептиформного або клонічно-тонічного .характеру. Потім хворий втрачає свідомість і настає глибока кома. Від шкіри та з рота хворих йде специфічний запах отрутохімікатів. Секрет слинних і бронхіальних залоз заливає порожнину рота, просвіт дихальних шляхів. З'являються ознаки дихальної недостатності: задишка, ціаноз. Можливий розвиток пневмонії та набряку легень.

Розвиваються виражені дистрофічні зміни в міокарді, що проявляється приглушеністю тонів, тахікардією. З'являється стійка гіпотонія. Разом з цим у хворих виявляються ознаки токсичного ураження печінки і нирок: збільшення розмірів і болісність, уробілінурія, протеїнурія і мікрогематурія. Температура тіла при отруєнні ФОЗ, як правило, нормальна, зрідка субфебрильна, і лише при тривалій комі може наступити гіпертермія. Тяжкий перебіг отруєння часто супроводжується гіперглікемією та глюкозурією.

Таким чином, симптоми гострого отруєння ФОЗ різноманітні, обумовлені збудженням автономної нервової системи. Як правило, першими з'являються мускарино-подібні симптоми, за ними — нікотиноподібні, потім — центральні.

Хронічне отруєння ФОЗ можливе при тривалому контакті з малими дозами препаратів.

Патогенез хронічного отруєння, мабуть, більш складний і менш вивчений, ніж гострого. Не завжди вдається встановити визначальне значення пригнічення холінестерази.

Клініка. У клінічній картині хронічного отруєння звичайно превалюють вегетативні порушення з явним перебільшенням холінергічного ефекту (гіпотонія, брадикардія) або функціональні порушення внутрішніх органів — печінки, серця.

При обстеженні людей, які тривалий час працюють у виробництві ФОЗ, виявлялись явища вегетативної дистонії (стійкий червоний дермографізм, акроціаноз різко позитивний кліностатичний рефлекс).

Іноді відмічається порушення центральної і периферичної нервової системи (зниження пам'яті, зміни в емоційній сфері, відхилення язика, тремтіння пальців, спастичні паралічі). У рідких випадках бувають психічні розлади: галюцинації, депресія. Характерні порушення вуглеводної і білкоутворюючої функцій печінки (зміни цукрової кривої, зниження концентрації альбумінів і збільшення глобулінів головним чином за рахунок а1-, а2-, Р-фракцій), пригнічення секреторної функції шлунка.

Лікування. Тактика надання першої допомоги потерпілим визначається залежно від шляху надходження того чи іншого пестициду. У разі потрапляння пестицидного препарату інгаляційним шляхом треба негайно вивести потерпілого із забрудненої зони, переодягти, усунути перепони для вільного дихання. Якщо препарат попав на шкіру, слід обмити її теплою водою з милом, обробити розчином аміаку (5—10%), хлораміну (2—5%). Очі промивають теплою водою або розчином натрію гідрокарбонату. При попаданні пестициду в шлунок належить викликати блювання, промити шлунок теплою водою, 2% розчином натрію гідрокарбонату, 0,25% - 0,6% розчином перманганату калію. Для виведення з кишок застосовують високі сифонні клізми або сольові проносні: 20—30 г сульфату магнію або натрію в стакані води.

Для виведення пестицидного препарату, що всмоктався, частіше всього застосовують метод форсованого діурезу. Протягом 2—3 год хворому дають водне навантаження — внутрівенно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду і 5% розчин глюкози (1,5—2,0 л). У сечовий міхур уводять постійний катетер для погодинного вимірювання діурезу, потім внутрівенно — 30% розчин сечовини, приготовлений на 10% розчині глюкози, або 10% розчин маніту. Розчини діуретичних речовин уводять струминно протягом 10—20 хв із розрахунку 1 г на 1 кг маси хворого. Після водного навантаження можна вводити лазикс внутрівенно в дозі 40—200 мг. Лазикс показаний також після введення сечовини, якщо діуретичний ефект викликати не вдалось. Після введення сечогінних слід продовжувати водне навантаження розчином, який містить 4,5 г кальцію хлориду, 6 г натрію хлориду і 10 г глюкози на 1 л води. Подібний цикл можна повторити через 4—5 годин до повного зникнення отрути із кров'яного русла.

Показана також детоксикація організму методом гемосорбції.

Важлива особливість невідкладної терапії при гострих отруєннях ФОЗ — якомога як найшвидше застосування специфічних антидотних засобів. До них відносяться:   холінолітики   і   реактиватори   холінестерази. Ефективнимантидотом насамперед є атропіну сульфат, 0,1% розчин якого вводиться підшкірно (1 мл) або внутрівенно (2—4 мл) в 5% розчині глюкози, при необхідності вдруге (20—80 мл і більше на добу до зникнення загрозливих життю симптомів інтоксикації). Добрий результат дає використання холінолітиків центральної і периферичної дії: арпенал (1 —2 мл 2-5% розчину підшкірно, внутрім'язово), апрофен (1 —2 мл 1% розчину підшкірно, внутрім'язово), амізил (0,001 —0,002 г усередину 3-6 разів на добу). Протягом перших трьох діб слід поєднувати холінолітики, які усувають «мускаринові» і «нікотинові» ефекти, з реактиваторами холінестерази. Серед препаратів цієї групи найширше застосовуються дипіроксим (разова доза 1 мл 15% розчину, на курс лікування від 3—4 до 7—10 мл внутрім'язово, внутрівенно), ізонітрозин (3 мл 40% розчину, на курс лікування до 4 г).

Для того щоб зняти нікотиноподібні реакції, вводять гангліоблокатори: бензогексоній (0,5—1,5 мл 2% розчину), пентамін 0,1 —0,3 мл 5% розчину), гігроній (1 мл 0,1% розчину).

У разі виникнення отруєння ФОЗ, що супроводжується різким руховим збудженням і корчами, слід застосовувати оксибутірат натрію (40 мл 10% розчину внутрім'язово або внутрівенно), сульфат магнію (20 мл 25% розчину внутрім'язово або внутрівенно).

Невідкладна терапія при гострих отруєннях Ф03 повинна включати комплекс інтенсивної терапії, направлений на підтримку функцій центральної нервової системи, серцево-судинної і дихальної систем, печінки, нирок, крові.

Лікування хронічної інтоксикації ФОЗ в основному симптоматичне, з урахуванням основних клінічних синдромів, якими проявля'ється інтоксикація в кожному конкретному випадку.

Експертиза працездатності. Післія перенесеної гострої інтоксикації ФОЗ в легкій формі, а також у разі слабких проявів хронічного впливу (помірна асте-нізація, вегетативно-судинна дистонія) працездатність хворих зберігається. У тих випадках, коли має місце тяжка гостра інтоксикація або виражена хронічна,подальша робота в контакті з токсичними речовинами, з великим фізичним навантаженням протипоказана.

Профілактика. Попередження отруєнь ФОЗ включає комплекс гігієнічних, санітарно-технічних, лікувально-профілактичних та інших заходів.

Серед гігієнічних заходів треба перш за все відмітити: гігієнічний відбір пестицидних препаратів, заміна небезпечних пестицидів менш небезпечними, гігієнічна регламентація застосування ФОЗ.

До санітарно-технічних заходів можна віднести: удосконалення способів і методів застосування пестицидів, раціональну організацію робіт.

Лікувально-профілактичні заходи включають попередні і періодичні медичні огляди. Слід пам'ятати, що до роботи з пестицидами не допускаються підлітки до 18 років, чоловіки віком за 55 років, жінки віком за 50 років, вагітні і жінки, що кормлять груддю, а також ті, що перенесли інфекційні захворювання або хірургічні операції протягом останніх 12-ти місяців.

Медичні огляди обов'язково включають використання комплексу лабораторних досліджень. При контакті з пестицидами всіх груп проводять: дослідження крові (гемоглобін, лейкоцити, ШОЕ); флюорографію; визначення вмісту білірубіну, фруктозомонофосфат-альдолази в сироватці крові; загальний аналіз сечі.

Важливим діагностичним критерієм у тих, хто працює в контакті з ФОЗ, служить активність холінестерази в сироватці крові та еритроцитах. Зниження активності холінестерази на 25% вихідного її значення є показанням до відсторонення від роботи з пестицидами цієї групи.

У період інтенсивної праці в контакті з ФОЗ рекомендується давати двічі-тричі на день по 0,5 г панкреатину, який зв'язує ФОЗ і позитивно впливає на функції шлунково-кишкового тракту.

 

 

Інтоксикація хлорорганічними з'єднаннями

Хлорорганічні   з'єднання   (ХОЗ)   відносяться   до   найбільш широкозастосовуваних пестицидів. До теперішнього часу найчастіше використовують гексахлоран, ДДТ, хлортен, хлоріндан, гептахлор, ділдрін, поліхлорпінен. Особливістю ХОЗ є їх висока стійкість у зовнішньому середовищі. Це пояснюється тим, що температура, вологість, кислоти та луги не чинять на. них ніякого впливу і не руйнують їх мікроорганізми. В організм людини ці пестициди потрапляють з водою, їжею, через дихальну систему, шкіру і плаценту. Виділяються вони нирками, кишками, молочними залозами. Крім того, ХОЗ можуть створювати в організмі людини депо, особливо в жировій тканині. З цього депо вони потрапляють у кров протягом тривалого часу. ХОЗ поступаються в токсичності ФОЗ, проте більш небезпечні через можливість викликати хронічні отруєння. За характером дії — це нейротропні та паренхіматозні отрути.

ХОЗ є сильними алергенними речовинами. Від контакту з ними можливе виникнення бронхіальної астми, кропивниці, алергічного риніту, дерматитів, екземи. Окрім цього, ХОЗ чинять гонадотоксичну і ембріотоксичну дію; в експерименті під впливом малих концентрацій змінюється тривалість і скорочується кількість естральних циклів, зменшується кількість плодів. Відмічено також їх тератогенну дію; зниження життєздатності тварин, що народилися, відносно менша їх довжина, повільніше збільшення маси тіла, відставання у фізичному розвитку.

Патогенез. Механізм дії ХОЗ на організм людини остаточно не з'ясовано. Гадають, що початковим фактором дії ХОЗ служить пригнічення ферментних систем організму, за якими йде зміна умовно-рефлекторної діяльності, морфологічні порушення та клінічні прояви.

Усі ХОЗ є сильними протоплазматичними отрутами, які ушкоджують нервову систему і паренхіматозні органи. Тому клінічна картина отруєння ХОЗ характеризується значним поліморфізмом.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 


Похожие статьи

І Ф Костюк - Професійні хвороби