І Ф Костюк - Професійні хвороби - страница 6

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 

У хворих на силікоз поряд з органами дихання страждає і серцево-судинна система, хоча довгий час це клінічно і не проявляється. Хворі рідко висловлюють відповідні скарги. Границі серця не змінені. Тони чисті, в більшості випадків ритмічні. Прогресування силікотичного процесу, розвиток емфіземи легенів призводить до звуження судинного русла з розвитком гіпертензії в системі легеневої артерії, підвищення навантаження на правий шлуночок, до його гіпертрофії, а згодом і до розширення. Артеріальний тиск довгий час залишається в нормі, або має тенденцію до пониження.

Виражених зрушень з боку периферичної крові при неускладненому силікозі не буває. Може відмічатись схильність до підвищення кількості еритроцитів і гемоглобіну, а також помірна лейкопенія, в основному обумовлена зменшенням вмісту лімфоцитів. При прогресуванні силікотичного процесу спостерігається збільшення кількості лейкоцитів у зв'язку з приєднанням запального процесу. ШОЕ підвищується, що може бути викликано зміною білкового складу сироватки крові в бік збільшення рівня грубодисперсних фракцій, зокрема у-глобулінів.

Переважне ураження органів дихання при силікозі зумовлює необхідність дослідження функції зовнішнього дихання. Найбільш інформативними є такі показники, як життєва ємкість легенів (ЖЄЛ), її відношення до належної, форсована ЖЄЛ, ОФВ1 і його відношення до фактичної ЖЄЛ (проба Тіффно), дані пневмотахометрії (особливо потужність видиху), визначення залишкового об'єму легенів.

У хворих на силікоз ЖЄЛ має тенденцію до зниження в міру поступу фіброзного процесу. Однак у початкових стадіях захворювання вона може довгий час залишатись на нормальному рівні. Зниження ЖЄЛ зумовлене головним чином зменшенням резервів дихання, особливо додаткового повітря. Зменшуються також показники ФЖЄЛ і пневмотахометрії, особливо у випадку проявів бронхіту, що свідчить про порушення бронхіальної прохідності.

У цілому для силікозу характерний помірно виражений рестриктивно-обструктивний тип порушення зовнішнього дихання.

Відповідно до існуючої класифікації виділяють три клініко-рентгенологічні стадії силікозу.

Стадія І. Хворі скаржаться на задишку при значному фізичному навантаженні, болі в грудній клітці без чіткої локалізації, непостійний сухий кашель. Об'єктивно визначають ознаки базальної емфіземи, аускультативно — жорстке, в деяких місцях дещо послаблене везикулярне дихання.

На рентгенограмі легень при силікозі І стадії спостерігається двобічнепосилення і деформація легеневого рисунка, помірне ущільнення і зміна структури коренів легенів. У разі вузликової форми силікозу на фоні зміненого легеневого рисунка з'являється невелика кількість мілкоплямистих тіней середньої інтенсивності розміром від 1 до 2 мм, розташованих переважно в нижніх і середніх відділах легенів. Міждолева плевра справа нерідко буває потовщена. На рис. 8 порівнюються рентгенограми легенів у нормі (а) і при пневмоконіозі І стадії (б).

З боку функції зовнішнього дихання відзначається помірна компенсаторна гіпервентиляція на фоні нормальних або навіть дещо збільшених показників

ЖЄЛ.

Стадія II. Характеризується посиленням задишки, болю в грудній клітці, кашлю. Ці скарги набувають постійного характеру. Об'єктивне обстеження виявляє обмеження рухомості нижнього краю легенів, зменшення екскурсії грудної клітки.

Для силікозу II стадії характерні більш виражені посилення і деформація легеневого рисунка. Збільшена і кількість вузликових тіней, розміри яких досягають 3-10 мм. Іноді помітна тенденція до сполучення вузликових тіней. Корні легенів розширені, ущільнені і набувають «обрубленого» вигляду. Плевра може бути потовщена і деформована (рис. 9а). Рентгенологічна картина набуває вигляду дисемінованого міліарного туберкульозу («снігова буря»).

З боку функції зовнішнього дихання має місце зниження ЖЄЛ на фоні збільшення хвилинного об'єму.

Стадія ІІІ. Характеризується задишкою в спокої, інтенсивними болями в грудній клітці, кашлем з мокротою, можливі приступи ядухи.

Над легенями перкуторно визначається чергування ділянок коробочного звуку з тупим і аускультативно ослабленого дихання з жорстким.

Рентгенологічно при силікозі III стадії утворюються масивні затемнення на фоні змін, що характерні для II стадії. Крім того, нерідко спостерігаються виражені плевродіафрагмальні і плеврокардільні спайки, бульозна емфізема

(див. рис. 9б).

Виділяють також три клініко-рентгенологічні форми силікозу: вузликову, інтерстиціальну і пухлинну. Слід відзначити, що для дії на організм людини пилу, який містить вільний діоксид кремнію, характерний розвиток вузликової форми фіброзного процесу. Пухлинна ж форма зустрічається у хворих III стадії силікозу, коли наявні всі можливі при цьому захворюванні синдроми в поєднанні з вираженими функціональними розладами.

Клінічна картина «гострого» силікозу протікає в дві фази. Перша (латентна) фаза характеризується наявністю більш виражених задишки і ціанозу. У другій фазі розвитку процесу швидко зростає задишка, ціаноз, хворі худнуть, наявний приступоподібний кашель; особливо характерним для «гострого» силікозу є різко виражена задишка і ціаноз.

Об'єктивно при цій формі силікозу визначається незначна емфізема, велика кількість вологих хрипів (переважно в нижніх відділах), прискорення ШОЕ, різке збільшення Р-, а-глобулінів, позитивна туберкулінова проба.

Рентгенологічна картина гострого силікозу варіабельна: від вузликової з мілкоосередковими утвореннями, що локалізуються переважно в нижніх відділах легенів, до пухлинної за рахунок злиття окремих елементів, особливо в нижніх відділах, і розвитком плевральних зростань.

Пізній силікоз розвивається через декілька років після припинення контакту з пилом, що містить кварц. Перебіг захворювання тяжкий. Є припущення, що ця форма силікозу обумовлена наявністю «депо» кварцового пилу, який потім переноситься фагоцитами в різні ділянки легенів.

Диференціальна діагностика. Диференціювати силікоз доводиться з багатьма дисемінованими процесами в легенях, які нерідко симулюють пилову патолоігію, особливо в осіб, котрі працюють у контакті з пилом. Ось чому в робітників пилових професій треба дуже ретельно збирати анамнез, приймати до уваги професійний маршрут, умови праці, шкідливі звички, перенесені захворювання, перебіг і розвиток виявленої патології, рентгенологічні зміни всукупності з клінічною картиною. Часто виникає необхідність звертатися до допоміжних досліджень — томографії, бронхографії, бронхоскопії, біопсії, специфічним пробам і таке інше для того, щоб правильно встановити діагноз.

Слід мати на увазі, що найбільш часто силікоз треба диференціювати з туберкульозом легенів, особливо у випадках гематогенно-дисемінованого туберкульозу, який може протікати у вигляді гострого міліарного і хронічного туберкульозу. При легеневій формі гострого міліарного туберкульозу основним критерієм є клінічна картина. На відміну від силікозу захворювання почина­ється гостро, супроводжується підвищенням температури, у деяких випадках гектичного характеру з профузним потом. Задишка є одним із постійних і тяжких симптомів. Вона настільки різка, що хворі не сплять, не розмовляють, не можуть лежати через неї. Тому називають цю форму «асфіктичною формою гострого туберкульозу». Характерний сухий надсадний кашель, нерідко у вигляді приступів. На початку захворювання об'єктивні зміни відсутні. Обличчя хворого бліде, виразний ціаноз губ, щік. Спостерігається невідповідність між тяжкою задишкою та ціанозом, з одного боку, і відсутністю аускультативних змін, з іншого. Потім з'являються у великій кількості вологі субкрепітуючі хрипи, яким можуть передувати сухі.

Характерно, що на рентгенограмі грудної клітки протягом першого тижня захворювання, при виразній задишці і ціанозі осередки не з'являються. Тільки на другому тижні можливе рівномірне висипання на обох легенях міліарних осередків, які не перевищують за розміром просяного зерна. Такі осередки найтиповіші, але можуть бути і більшими. Густість і інтенсивність тіней, як і при силікозі, значніші в середніх і нижніх відділах легень, але переважно поблизу середостіння; при силікозі ж — у бокових і середніх. Корні легень у перший тиждень змазані і недиференціновані, потім зміна їх залежить від ступеня ураження бронхіальних залоз.

Таким чином, уся клінічна картина ґострого міліарного туберікульозу відрізняється від перебігу силікозу, а рентгенологічні зміни характеризуютьсябільш однотипними висипаннями, швидкістю розвитку; при лікуванні спостерігається позитивний результат, що не характерно для силікозу. Не буває такого ущільнення, розширення і обрубленості коренів, як при силікозі.

Частіше доводиться диференціювати силікоз з хронічним туберкульозом. У цих випадках початок специфічного процесу може пройти під виглядом грипу.

Велике значення при постановці діагнозу має анамнез захворювання. Слід уточнити, через скільки років від початку роботи з пилом з'явились перші ознаки захворювання, які перші умови праці. У період загострення туберкульозу з'являються симптоми інтоксикації, температура, зміни в клінічному аналізі крові, які мають велике значення в диференціальній діагностиці, а почате при цьому лікування туберкульозу остаточно вирішує її.

Належить також добре знати про сполучення цієї патологіїсилікотуберкульоз. Частіше всього туберкульоз при силікозі буває вторинним. Необхідно враховувати, що чим більш виражений силікоз, тим частіше до нього приєднується туберкульоз. Перебіг туберкульозу при цьому характеризується рядом особливостей. Рідко розвивається позалегеневий туберкульоз, рідко знаходяться в мокроті мікобактерії туберкульозу. Не відіграє помітної ролі туберкулінодіагностика, тому що і при силікозі буває підвищення чутливості до туберкуліну. Проводячи диференціальну діагностику між силікозом і силікотуберкульозом, слід враховувати клінічну і рентгенологічну картини. На фоні вираженого силікозу маємо більш орієнтуватись на клінічні прояви туберкульозу: часті простудні захворювання в анамнезі з підвищенням температури, симптоми інтоксикації, посилення кашлю, задишку. Об'єктивно: локальна поява вологих хрипів, які виявляються або посилюються при кашлі, особливо у верхніх відділах легенів, що свідчить на користь діагнозу туберкульозу. Частіше, ніж при чистому силікозі, виявляються шум тертя плеври, кровохаркання.

Допомагають у постановці діагнозу зміни в аналізі крові: підвищення ШОЕ, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, іноді моноцитоз. Можутьз'явитися анемія, зміни в протеінограмі в бік збільшення грубодисперсних фракцій, переважно у-глобулінів, позитивна реакція на С-реактивний білок. Рентгенологічно силікотуберкульоз виявляється несиметричними осеред­ковими тінями, інфільтратами, мілко- або великовузловими затемненнями, як правило у верхніх відділах легенів, що відрізняються за розміром та формою від силікотичних вузлів.

Велике значення для діагностики туберкульозу надається позитивній реакції на антибактеріальну терапію. Однак слід пам'ятати, що при силікотуберкульозі ця реакція наступає повільніше, ніж при чистому туберкульозі, тому це необхідно враховувати при диференціальному діагнозі.

За останні роки почастішали випадки саркоїдозу. Етіологія цього захворювання на сьогодні не встановлена. Єдність рентгенологічних змін та іноді скудність клінічної картини легеневої форми саркоїдозу дуже нагадує силікоз. Обидві патології можуть виявитися випадково при рентгенологічному обстеженні.

Як і при силікозі, в перебігу саркоїдозу розрізнюють три стадії. Стадія І характеризується виразним збільшенням внутрігрудних лімфатичних вузлів, судинно-бронхіальний рисунок в цей період мало змінений, тоді як при І стадії силікозу вже є інтерстиціальний фіброз, рисунок посилений і деформований, можуть виявлятися окремі вузликові тіні.

Особливо відрізняються корені легенів — вони мають поліциклічний вигляд при І стадії саркоїдозу, а при силікозі справляють враження обрублених.

У хворих з ІІ стадією захворювання зміни судинно-бронхіального рисунка нагадують інтерстиціальну форму силікозу, однак вони виникають переважно в прикореневій зоні на відміну від силікозу, для якого характерне ураження кортікальних відділів легенів. Крім того, вузликові висипання більш поліморфні при саркоїдозі.

Стадія III захворювання особливо важка для діагностики, оскільки поліморфний  фіброз  буває  як  при  силікозі,  так  і  при  саркоїдозі, аконгломеративні тіні, що утворюються при силікозі, зміщаються до коренів ле­генів, що характерніше для саркоїдозу.

Основною і найбільш достовірною ознакою силікозу є цетрифікати в коренях легенів, і особливо симптом «яєчної шкаралупи». Останній ніколи не зустрічається при саркоїдозі.

Має значення для діагностики наявність у хворих саркоїдозом позалегеневих ознак захворювання: ураження шкіри, лімфатичних вузлів, опорно-рухового апарату.

Лікування кортикостероїдами дає добрі результати у хворих саркоїдозом на відміну від хворих силікозом. Силікоз треба також диференціювати із синдромом Хамана Річа. Це захворювання називають ще фібровуючим альвеолітоїм, або прогресуючим дифузним легеневим фіброзом.

Початок цього захворювання може нагадувати запалення легенів, але антибіотики, як правило, не допомагають, а погіршують стан хворого. Температура може бути фебрильною, субфебрнльною або нормальною ШОЕ або значно підвищується, або залишається нормальною.

Кашель носить непостійний характер, може передувати задишці. У легенях прослуховуються звучні вологі хрипи. На рентгенологічному знімку виявляється інтерстиціальний мілкосітчастий фіброз. Диференціювати це захворювання доводиться тільки при хронічному перебігу. На відміну від пилової патології воно характеризується більш тяжким станом хворого. Динамічне спостереження за клінічною картиною. рентгенологічними змінами виявляє «ножиці»: при різкому зростанні легеневої недостатності відмічається мала динамічність, тобто спостерігається стабільність рентгенологічної картини.

При будь-якому дисемінованому процесі в легенях, тим більше у робітників «пилових» професій, не треба забувати про онкологічну настороженість і про можливість дисемінованого легеневого раку (карциноматоз легенів).

До ускладнень силікозу відносять туберкульоз легенів (силікотуберкульоз —

СТБ), пневмонію, бронхоектатичну хворобу, бронхіальну астму, ревматоїдний артрит, новосполучення, спонтанний пневмоторакс, коніотичну каверну.

Туберкульоз органів дихання може сполучатися з пиловими захворюваннями легенів — пневмоконіозами, частіше всього з найбільш поширеним із них — силікозом.

Особливо часто туберкульоз відмічається при вузликовій і вузловій формах силікозу, а також у хворих з тяжким перебігом цього захворювання.

Розрізняють силікоз з наступним приєднанням туберкульозу, туберкульоз з приєднанням силікозу, а також силікотуберкульоз, при якому встановити характер первинного ураження неможливо.

Як правило, туберкульоз при силікозі є вторинним. Джерелам туберкульозного процесу є старі осередки, локалізовані у верхніх і кортикальних відділах легенів. Розповсюдження процесу йде лімфогенним і бронхогенним, рідше гематогенним, шляхами. Вважають, що своєрідність розповсюдження туберкульозного процесу при силікозі полягає у вибірковому ураженні лімфатичної системи.

Дякуючи   значним       компенсаторним                                  можливостям організму

силікотуберкульоз клінічно довгий час не проявляється. Після того як мине деякий період, підвищується температура тіла, з'являється кашель, відмічається схуднення. У міру прогресування захворювання симптоматика стає виразнішою. Погіршується загальний стан, посилюється інтоксикація, порушуються функції дихання і кровообігу. Однак при силікотуберкульозі інтоксикація менш виражена, ніж при аналогічних формах туберкульозу легенів, не поєднаних із силікозом, а виділення мікобактерій і при вираженому туберкульозному процесі відсутнє.

Загальноприйнятої класифікації силікотуберкульозу немає. У практиці частіше використовують класифікацію силікозу і туберкульозу, наведену в табл. 3.

Частіше всього при силікотуберкульозі зустрічається осередкова форма,ураження нерідко носить двобічний характер з поліморфними осередками діаметром до 1,5 см, які локалізуються, як правило, у підключичних зонах і верхніх відділах легенів. Діагноз осередкового туберкульозу на фоні вираженого силікозу встановити не так легко, тому що туберкульозні осередки важко відрізнити від силікотичних вузликів, які злилися.

Таблиця 3

Клінічна характеристика силікотуберкульозу
________________________ (А. Г. Гольдельман, Д. М. Зіслін)______________________

Клінічні форми туберкульозу, які ускладнюють силікоз

Характеристика СТБ-процесу

 

Фази процесу

Локалізація

Силікотуберкульоз-ний бронхоаденіт

Інфільтрація Обсіменіння Ущільнення

Бронхопульмональні лімфатичні вузли

Осередковий

Інфільтрація Ущільнення Кальцінація

Переважно І-ІІ сегменти

Інфільтративний

Рідко фаза розпаду

Переважно ІІ-ІІІ сегменти

Дисемінований

Інфільтрація Ущільнення Розпад

Обмежений у верхніх відділах і розповсюджений

Силікотуберкульома одинична

Розпад і без нього

Переважно ІІ-ІІІ сегменти верхньої долі, частіше справа

Силікотуберкульома множинна

Розпад і без нього

Сегменти ІІ-ІІІ верхньої долі, ГУ та V середньої долі

Фіброзно-кавернозний

Обсіменіння Інфільтрація Цироз

Переважно сегмент ІІ і середні долі

Когломеративний

Стабілізація Інфільтрація Розпад

Частіше у верхніх долях, але не виключена можливість іншої локалізації

При всіх формах силікотурберкульозу спостерігаються зміни коренів легенів, зумовлені збільшенням, іноді кальцінозом лімфатичних вузлів, фіброзом легень і явищами гіпертензії в малому колі кровообігу. Класифікація туберкульозу в ряді випадків неспроможна поєднати всі форми перебігу туберкульозу при силікозі. Тому запропонована клініко-рентгенологічна класифікація, в якій виділено чотири основних групи атипічних форм силіко-туберкульозу:

1) силікотуберкульозний бронхаденіт з переважною локалізацією туберкульозного процесу у внутрігрудних лімфатичних вузлах;

2)  мілковузлова форма силікотуберкульозу з утворенням окремих затемнень
діаметром до
3 см;

3)      великовузловий силікотуберкульоз з одиничними або багатьма
затемненнями діаметром від
3 до 8 см, округлої форми силікотуберкуломи;

4)  масивний силікотуберкульоз, при якому клінічну форму туберкульозного
процесу встановити неможливо.

До ускладнень силікозу слід віднести також спонтанний пневмоторакс, який найчастіше залишається обмеженим і внаслідок цього протікає доброякісно, однак в окремих випадках може розвитись тотальний, навіть двобічний, пневмоторакс з розповсюдженням повітря в область середостіння. Може спостерігатись клапанний пневмоторакс.

Інтерстиціальна пневмонія як ускладнення силікозу значно змінює ступінь компенсації організму. Бронхоектатична хвороба при силікозі — досить рідке ускладнення. Частіше спостерігається поєднання силікозу і бронхіальною астмою. Рак при силікозі зустрічається з такою ж частотою, як і при пневмосклерозі непрофесійної етіології. Винятком є випадки, коли хвоірі перебували в робочій зоні із вімістом у породі радіоактивних елементів. Тоді розвиток силікозу значно частіше поєднується з новоутвореннями легенів.

Рідко зустрічаються випадки сполучення силікозу з хворобами сполучної тканини: ревмотоїдним артритом, склеродермією, системною червоною вовчанкою. Сполучення силікозу з ураженням суглобів за типом ревматоїдного артриту відоме в літературі під назвою синдрому Коліне—Каплана. При цьому рентгенологічне може констатуватись наявність округлих тінеутворень, які роз­ташовані переважно по периферії обох легенів і складаються із ревматоїдних гранульом та силікотичних вузликів.

Ревматоїдний артрит на фоні силікозу може протікати без будь-яких ознак вісцеральних уражень. Іноді в клінічній картині силікоартриту ураження внутрішніх органів стає провідним. Відомі випадки смерті хворих силікоартритом від уремії, спричиненої ревматоїдним ураженням нирок.

Не є великою рідкістю сполучення силікозу зі склеродермією, особливо серед шахтарів.

Лікування. Основні підходи до лікування хворих силікозом базуються на уявленні про механізм розвитку захворювання, характер морфологічних і функціональних змін, особливо перебігу та ускладнень.

У першу чергу, треба мати на увазі, що хворі силікозом І стадії при відсутності у них порушень функції зовнішнього дихання повинні бути раціонально працевлаштовані. Важливе значення має укріплення загального стану організму, підвищення його захисних сил, зокрема шляхом тренування і загартування. Для цього хворим треба рекомендувати гігієнічну гімнастику, прогулянки на свіжому повітрі. Значну роль відіграє раціонально побудоване харчування (спеціальна дієта, збагачена білками — 100—150 г сиру, з дода­ванням панкреатину або метионіну в дозі 0,5—1 г на добу).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57 


Похожие статьи

І Ф Костюк - Професійні хвороби