О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 10

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

Існує певна схожість клінічної картини НЦД і дифузного токсичного зобу (дратівливість, емоційна лабільність, тремор рук, тахікардія, гіперкінетичний синдром, пітливість, нерідко характерні для обох захворювань). Для дифузного токсичного зобу характерне підвищення рівня в крові тиреоїдних гормонів тироксина (Т4) і трийодтироніну (Т3), що не спостерігається в хворих на НЦД.

 

Клініка.

На нейроциркуляторну дистонію хворіють переважно молоді люди - діти, підлітки, молоді чоловіки і жінки.

Всі численні прояви захворювання можна об'єднати в дві великі клінічні групи симптомів: психоемоційні порушення і вегетативні розлади.

ПСИХОЕМОЦІЙНІ ПОРУШЕННЯ: клінічні прояви псимхоэмоцюнальних пору­шень при НЦД характеризуються легкою збудливістю і швидкою нервовою виснажувані-стю хворих.

ВЕГЕТАТИВНІРОЗЛАДИ: підрозділяються на постійних і пароксизмальних. Постійні діляться на:

-периферичні - синдром Рейно, трофоангіоневроз (трофічні зміни шкіри в області гомілок і стоп - мармуровість шкіри, похолодання шкіри);

-висцеро-органні вегетативні порушення - численні клінічні прояви дисфункції внутрішніх органів, обумовлені порушенням функції вегетативної нервової системи, що іннервує ці органи.

Висцеро-органні вегетативні порушення мають значно більше клінічне значення, чим периферичні вегетативні розлади, оскільки виявляються вираженою суб'єктивною симптоматикою і служать причиною того, що хворі звертаються до лікаря.

Серед таких синдромів НЦД ведучим є кардиалгичний синдром. Хворі відзначають різноманітні кардіалгії, різні по інтенсивності, характеру, локалізації. Тривалість болю в серці також різна. Для кардіалгії при НЦД характерна відсутність ефекту нітрогліцерину, що купірує, і значне зменшення або припинення болю після прийому валідолу, корвалолу, валокордину і інших рослинних седативних засобів.

Тахикардіальний синдром спостерігається у 96% хворих НЦД - суб'єктивно хворі відчувають збільшення числа серцевих скорочень (ЧСС) і обумовлений збільшенням активності синоатриального вузлу під впливом підвищення тонусу симпатичної нервової системи, рідше - зниженням тонусу блукаючого нерву. Тахікардія турбує хворих звичай­но після фізичного, психоемоційного навантаження проте, на відміну від інших серцево-судинних захворювань при НЦД число серцевих скорочень нормалізується під час сну.

Брадікардіальний синдром при НЦД обумовлений зниженням автоматизму синоат-риального вузлу унаслідок значного підвищення тонусу блукаючого нерва.

Аритмічний синдром найчастіше виявляється аритмією екстрасистоли, рідше - па-роксизмальною тахікардією і, у ряді випадків, пароксизмами мерехтіння і трепетіння пе­редсердя.

Синдром міокардіодистрофії - це розлади гомеостазу у вигляді порушень гиста-мин-серотонинової і калликреїн-кининової системи, водно-електролітного обміну, ки­слотно-лужної рівноваги, вуглеводного обміну, кисневого забезпечення фізичної працездатності. Основними симптомами міокардіодистрофії при НЦД є:

               більш виражена задишка при фізичному навантаженні;

               нерідко поява або посилення екстрасистолії;

стійке зниження амплітуди зубця Т в грудних відведеннях. Синдром респіраторних розладів є одним з найважливіших клінічних проявів НЦД і спостерігається у 80 - 90% хворих. Хворі образно характеризують цей синдром, вонискаржаться на «нестачу повітря», «неможливість надихатися», неможливість зробити гли­бокий вдих.

Синдром функціональних шлунково-кишкових розладів характеризується невизна-ченими болями в різних відділах живота, посиленням перистальтики кішкивника і бур­чанням в животі, розвитком «синдрому роздратованої кишки», гипокинетичними пору­шеннями.

У хворих на НЦД нерідко розвинається синдром порушення терморегуляції. Він обумовлений дисфункцією гіпоталамуса і пов'язаним з нею порушенням вегетативної регуляції. Клінічно дані порушення виявляються гіпертермією, ознобоподібним тремором, синдромом «ознобу». Хворі НЦД погано переносять різкі перепади температури, погано відчувають себе в холодних приміщеннях, але і жару переносять також погано.

Синдром церебральних вазомоторних порушень супроводиться мігренню, синко-пальними (непритомними) станами.

Пароксизмальні вегетативні порушення розділяють на:

а) симпатоадреналовий криз - характеризується підвищенням цифр артеріального
тиску, супроводиться сильними головними болями, серцебиттям, перебоями в серці,
ознобоподібним тремором, може підвищуватися температура тіла, розвивається переваж-
но у вечірній і нічний час;

б) вагоинсулярний криз - розвивається унаслідок підвищення активності парасим-
патичного відділу нервової системи, артеріальний тиск знижується, хворі скаржаться на
брак повітря, виражену слабкість, запаморочення, відчуття голоду, ЧСС при цьому рідка;

в) змішаний вегетативний криз - поєднує в собі клінічні прояви симпатоадренало-
вих і вагоинсулярних кризу.

Об'єктивний огляд.

При зовнішньому огляді можна виявити симптоми, наявні синдрому тиреотоксико­зу: хворі можуть бути збуджені, тривожні, іноді метушливі, виявляється тремор рук. Деякі хворі, навпаки, здаються млявими, адинамічними, апатичними.

Характерна виражена локальна пітливість: долоні вологі, холодні, часто ціанотичні, виражений гіпергідроз в пахвових западинах. В області грудей можна бачити гіперемію шкіри у вигляді плям (особливо у жінок), зазвичай вона з'являється при хвилюваннях (на­приклад, під час лікарського огляду). Стопи, як і долоні, холодні, вологі.

Дихання у хворих поверхневе, прискорене, багато хворих дихають переважно ро­том, тому часто пред'являють скарги на сухість в роті і вважають це за прояв захворюван­ня шлунку, печінки, жовчовивідних шляхів.

При огляді можна бачити пульсацію сонних артерій як прояв гіперкінетичного синдрому. При пальпації ділянки серця часто виявляються гіперестезія шкіри і хворобливість, особливо в III-IV межреберье по лівій срединноключичній лінії і по парастернальній лінії. Хворобливість міжреберних м'язів у вказаних місцях найбільш ха­рактерна для періоду загострення НЦД і обумовлена роздратуванням вегетативних гангліїв, що іннервують серце.

Пульс зазвичай лабільний, задовільної величини, артеріальний тиск нормальний, але може наголошуватися тенденція до його підвищення або пониження. Коливання артеріального тиску зазвичай транзиторні, частіше пов'язані з хвилюванням, фізичним на­вантаженням і незначні.

Межі серця завжди нормальні, і це найважливіша ознака НЦД, що має велике диференціально-діагностичне значення. Тони серця ритмічні (проте у багатьох хворих буває аритмія, найчастіше екстрасистолія), ясні (іноді тони серця набувають вираженої звучності), може прослуховуватися нормальний III тон. У 70—80% хворих вислуховується шум систоли, як правило, неголосний, punctum maximum шуму — III-IV межреберье у лівого краю грудини. Основні причини появи шуму систоли: гіперкінетичний синдром і прискорення кровотоку. Віддзеркаленням гіперкінетичногосиндрому є також тахікардія, яка дуже легко виникає при емоційних і фізичних наванта­женнях, навіть незначних, при переході з горизонтального положення у вертикальне.

При дослідженні інших органів і систем яких-небудь значних змін не виявляється. При огляді живота у деяких хворих наголошується помірне здуття, при пальпаціїнерізко виражена хворобливість в епігастрії, правому підребер'ї, правій клубовій області, навколо пупка, що пояснюється розвитком дискінезії жовчовивідних шляхів, шлунку, ки­шечника. Проте болі при пальпації живота — це все ж таки не обов'язкова ознака захво­рювання.

Лабораторні та інструментальні дані Загальний аналіз крові і сечі істотних змін не зазнають. Біохімічний аналіз крові, як правило, нормальний. Інструментальні дослідження:

1. Електрокардіографія. Цей метод дослідження застосовується при обстеженні всіх
хворих НЦД, при цьому зміни ЕКГ виявляються досить часто, хоча у більшості хворих
ЕКГ нормальна.

Проте, у хворих НЦД можуть спостерігатися наступні зміни ЕКГ: порушення функції автоматизму, синусова брадикардія, синусова тахікардія, сину-сова аритмія, міграція водія ритму у 21.3%; екстрасистолія у 8.8%; пароксизмальна тахікардія — у 3%; синдром ранньої реполяризації шлуночків — у 11.8%; негативний зубець Т в двох і більш відведеннях у 30.4% синдром тотальної негативності зубця Т у 10%; високоамплітповні зубці Т в грудних відведеннях — у 7.2% хворих.

Приведені дані указують, наскільки багатообразними можуть бути зміни ЕКГ у хворих на НЦД.

2.         Велоергометрія. Велоергометрічеськая проба у хворих НЦД має певні
характерні особливості:

зниження показників фізичної працездатності і толерантності до фізичного наван­таження;

швидке і неадекватне зростання частоти серцевих скорочень більш ніж на 50% від початкової на 1-2 мін навантаження;

тривала тахікардія у відновному періоді, частота скорочень серця повертається до початкової лише через 20—30 мін;

значне зменшення початкової негативності зубця Т та майже повна його нормалізація, що дозволяє виключити ішемічну хворобу серця або інші органічні поразки міокарду.

Ехокардіографія. Розміри порожнин серця і показники його скоротливої здатності, зокрема, фракції викиду нормальні, патології клапанного апарату серця немає. У деяких хворих виявляються ознаки ехокардіографій не різко вираженого пролапсу мітрального клапана.

Рентгенологічне дослідження серця не виявляє патологічних змін.

Спірографія. При дослідженні функції зовнішнього дихання у багатьох хворих виявляється збільшення хвилинного об'єму дихання за рахунок збільшення його частоти, зниження життєвої ємкості легенів і рідше — форсованій життєвій ємкості легенів, зни­ження максимальної вентиляції легенів. Багато в чому це пояснюється недостатньою тренованістю хворих, низькою толерантністю до фізичних навантажень. Повторні спірографії можуть показати поліпшення показників ЖЕЛ.

Дослідження параметрів центральної гемодинаміки виявляє гіперкінетичний тип гемодинаміки, що характеризується збільшенням хвилинного об'єму серця і зниженням загального периферичного судинного опору.Лікування нейроциркуляторної дистонії

1.  Етіологічне лікування

Усунення етіологічного чинника у ряді випадків сприяє значному поліпшенню ста­ну хворого. При психогенній формі необхідно знегаїть дію психоемоційних стресових ситуацій. При інфекційно-токсичній формі НЦД важлива роль належить ретельній санації порожнини рота, лікуванню хронічних осередків носоглоткової інфекції.

2.  Нормалізація функції гіпоталамуса і його взаємозв'язку з внутрішніми органами. Феназепам є високоактивним транквилизуючим препаратом, рекомендується

приймати по 0.5 міліграм 2-3 рази на день.

Іозепам (оксазепам, тазепам) приймається по 0.01 грамів 2-3 рази на день.

Мезапам (рповотель) приймається по 0.01 грамів 2-3 рази на день.

Триоксазин "денний" транквілізатор, приймається по 0.3 грамів 3 рази на день.

Грандаксин по дії близький до мебикару, застосовується по 0.05-0.1 грамів 2-3 рази вдень.

Транквілізатори приймаються протягом 2-3 тижнів, вони особливо показані в передбаченні стресових ситуацій

Комбіновані препарати белоїд і белласпон

Белоїд і беласпон зменшують збповливість центральних і периферичних адренергічних і холинергичних структур, роблять заспокійливий і нормалізуючий вплив на гіпоталамічну зону мозку. Вони є свого роду "вегетативними коректорами", нормалізуючи функцію обох відділів вегетативної нервової системи.

Белоїд в 1 пігулці препарату міститься 0.03 грама барбамила, 0.1 міліграм алкалоїдів беладони, 0.3 міліграм ерготоксину. Призначається по 1 пігулці 2-3 рази на день.

Белатамінал (беласпон) — 1 пігулка містить 0.02 грама фенобарбиталу, 0.3 міліграм эрготамина, 0.3 міліграм алкалоїдів беладонни. Призначається по 1-2 пігулки 2-3 рази на день.

Препарати протипоказані при глаукомі, вагітності, виражених явищах церебраль­ного атеросклерозу.

 

 

Антидепресанти

Враховуючи важливу роль в розвитку ЦНС порушень лимбичної зони мозку, що визначає емоційний статус, і явне переважання при НЦД негативно забарвлених емоцій, в комплексній терапії хворих слід передбачити застосування антидепресантів. Вони показані перш за все при депресії. У разі тривожної, ажитированної депресії показаний амитриптилин (триптизол) по 50-75 мг/сут; при астенічних формах депресії имипрамин (имизин, мелипрамин) по 50-100 мг/сут. При виражених іпохондричних явищах призна­чають терален по 20-40 мг/сут, меллерил по 30-50 міліграм в добу. При неважкій депресії можна застосувати азафен в дозі 0.075-0.125 грама в добу. У ряді випадків ефективне со-четане застосування транквілізаторів і антидепресантів. Дози антидепресантів мають бути індивідуально підібраними, їх слід "титрувати", починаючи від малих і поступово підвищуючи до оптимальних. Лікування продовжується близько 4-6 тижнів (іноді 8-10 тижнів і довше). У міру зменшення депресії дози антидепресанту знижуються.

Ноотропні препарати

Ноотропні препарати є нейрометаболічними засобами, вони покращують енергетичні процеси і кровопостачання мозку, підвищують його стійкість до гіпоксії. Ці лікарські засоби активують інтелектуальні функції головного мозку, покращують пам'ять, що особливо важливе для хворих НЦД, що займаються інтелектуальними видами трудової діяльності.Ноотропи особливо показані хворим на НЦД за наявності в клінічній картині ознак адинамії, астеничних, іпохондричних порушень. Вони можуть бути застосовані як допоміжні засоби при лікуванні депресивних станів, резистентних до антидепресантів.

Пірацетам (ноотропил) призначається в капсулах або пігулках по 0.4 грамів 3 рази на добу протягом 4-8 тижнів. При необходимости можна підвищити дозу до 0.8 грама 3 рази на день.

Цереброангиокоректори

Цереброангиокоректори нормалізують мозковий кровообіг, що позитивно впливає на функціональний стан лимбичної зони мозку і гіпоталамуса. Ці засоби особливо доцільні при церебральних ангіодистоничному головному болю, запамороченнях, супут­ньому шийному остеохондрозі.

Кавінтон (винпацетін) застосовується в пігулках по 0.005 грамів по 1-2 пігулки 3 рази на день протягом 1 -2 місяців.

Стугерон (цинаризін) призначається в пігулках по 0.025 грамів по 1-2 пігулки 3 рази на день протягом 1 -2 місяців.

Зниження підвищеної активності симпатоадреналової системи

Нормалізація тонусу симпатоадреналової системи є патогенетичним методом лікування найбільш частого гипертензивного варіанту НЦД, що характеризується висо­кою симпато-адреналовою активністю. З цією метою застосовують Р-адреноблокатори.

Найчастіше застосовується анаприлін (индерал, обзидан) в добовій дозі від 40 до 120 міліграма, дози підбираються індивідуально залежно від рівня АТ, частоти пульсу, індивідуальної переносимості. Курс лікування триває від 2 тижнів до 5-6 місяців, в серед­ньому 1 -2 місяці. Після досягнення терапевтичного ефекту дозу знижують поввічі або втричі.

3. Фітотерапія

Фітотерапія сприяє нормалізації гипоталамо-висцеральних взаємин, діяльності сер­цево-судинної системи, сну. Рекомендуються різні збори, що включають пустирник, валеріану, сушеницу і так далі

4. Раціональна психотерапія, аутотренинг.

Раціональна психотерапія є найважливішим методом лікування хворих НЦД. Нерідко вона може бути значно эффектившше, чим медикаментозне лікування. Лікар, що лікує, або психотерапевт повинні пояснити хворому суть захворювання і основних симптомів, обов'язково підкреслити їх доброякісність, сприятливий прогноз і можливість повного одужання. Психотерапія може проводитися індивідуально і в групах хворих, страждаючих НЦД. В деяких випадках психотерапію доцільно проводити у присутності близьких родичів хворого з тим, щоб проінформувати їх про суть захворювання і можливості його лікування.

5. Симптоматичне лікування Лікування кардиалгического синдрому

При помірно вираженому больовому синдромі в області серця можуть бути ефективні препарати легкої заспокійливої дії, що зменшують тахікардію і що володіють антиаритмичною дією: валокордин — 30-40 крапель 3-4 рази на день; корвалол — 20 кра­пель 3 рази на день; настоянка валеріани, пустирника — 30-40 крапель 3-4 рази на день; краплі Зеленіна (настоянка беладони — 5 мл, настоянка травневої конвалії — 10 мл, на­стоянка валеріани — 10 мл, ментолу — 0.2 грама) — по 20 крапель 3-4 рази на день. Лікування цими препаратами проводиться протягом 3-4 тижнів.

Багатьом хворим можуть істотно допомогти антагоністи кальцію, особливо при схильності до артеріальної гіпертензії: рекомендується нифедипин (кордафен, коринфар) по 0.01 грамів 2-3 рази на день. Слід пам'ятати, що цей препарат може викликати у хворих значну тахікардію, до якої хворі НЦД взагалі схильні. Тому при тахікардії перевагу слідвіддавати Верапамілу (финоптину, изоптину) — по 0.04 грамів 2-3 рази на день або дил-тиазему — 0.03-0.06 грама 2-3 рази на день.

При наполегливих кардіалгіях, що особливо супроводяться гіперестезією шкіри в області серця, показані аплікації на кардіальну область меновазіну (2.5 грама ментолу, 1 грама новокаїну, 1 грама анестезину, спирту етилового 70% — до 100 мл).

Ефективна також иглорефлексотерапия, електроанальгезія, точковий масаж.

Корисний самомасаж в області серця. Г.М.Покальов (1994) пропонує хворому ма­сажувати ділянку серця губкою, фланеллю, краще ебонітовим шаром протягом 10-15 мін, додатково масажною щіткою дратувати область грудного відділу хребта, функціонально пов'язаного з серцем. Вказана методика дозволяє купірувати болі в області серця.

Лікування тахікардіального синдрому

Тахікардія при НЦД носить функціональний, неврогенний характер. Хворому ре­комендуються прийом валокордину, корвалолу, екстракту глоду — по 20-25 крапель 3 ра­зи на день протягом 3 -4 тижнів. При наполегливій тахікардії показано лікування Р-адреноблокаторами.

Лікування аритмічного синдрому.

Найбільш частим видом аритмій у хворих НЦД є екстрасистолія функціонального ("неврогенного") характеру. Лікування проводиться Р-адреноблокаторами. Лікування прикордонної артеріальної гіпертензії.

Лікування прикордонної артеріальної гіпертензії проводиться перш за все немеди-каментозними методами. Нормалізуючий вплив на артеріальний тиск роблять також Р-адреноблокатори.

Лікування синдрому міокардіодистрофії.

При розвитку синдрому міокардіодистрофії необхідне призначення препаратів, поліпшуючих метаболізм міокарду. Рекомендуються предуктал у пігулках по 35 міліграм по 1 пігулці 2 рази на день протягом 2-х місяців, рибоксин в пігулках по 0.2 грамів по 2 пігулки 3 рази на день протягом 1 місяця; натрію аденозинтрифосфат 1% розчин по 1 -2 мл внутрішньом'язовий 1 раз на день протягом 20-30 днів; кокарбоксилаза по 50 міліграм внутрішньом'язовий 1 раз на день протягом 20 днів; ліпоєва кислота по 0.025 грамів 3 рази на день протягом 1 місяця.

6. Лікування вегетосудинного кризу

а. Лікування симпатоадреналового кризу
Раціональна психотерапія.

Корекція дихального стереотипу (переконати хворого перейти на нормальний ритм і тип дихання — переважно діафрагмальний).

Внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення транквілізатора седуксена (реланіума) — 2 мл 0.5% розчину. Препарат заспокоює хворих, знімає відчуття тривоги, страху. Замість седуксена можна застосувати дроперидол 0.25% розчин 1 -2 мл в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно. Препарат є нейролептиком швидкої, сильної, але нетривалої дії. При внутрішньовенному його введенні дія виявляється через 2-5 мін, досягає максимуму через 25-30 мін, продовжується до 2-3 ч. Дроперидол заспокоює хворих, знижує підвищене АТ, викликає антиаритмічний ефект.

б. Лікування вагоинсулярного кризу
Раціональна психотерапія.

Корекція дихального стереотипу (перекласти хворого на нормальний ритм і тип дихання — переважно діафрагмальний).

Внутрішньом'язове введення транквілізатора седуксена — 2 мл 0.5% розчину. Це робить сприятливий вплив на емоційний статус хворого, заспокоює його.

Внутрішньовенне або підшкірне введення холинолитиків є патогенетичним мето­дом лікування вагоинсулярного кризу. Підставою для застосування цих препаратів є збі­льшення симптомів парасимпатикотонії (дискомфорт в епігастрії, гіперсалівація, поси­лення перистальтики кишок, діарея, брадикардія, артеріальна гіпотензія). Вводитьсяатропін 1 мл 0.1% розчину підшкірно, при необхідності можна ввести повторно в дозі 0.5 мл через 3-4 ч.

За наявності вестибуловегетативних порушень (нудота, блювота, запаморочення) вводять внутрішньом'язовий 2 мл 0.5%раствора галоперидолу і призначають всередину дименгидринат (дедалон) 0.05-0.1 грама (1-2 пігулки) 3-4 рази на день. Препарат значно зменшує запаморочення і нповоту. При його відсутності призначається аерон по 1-2 пігулки 3-4 рази на день.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань