О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 15

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

IIIступінь блокади зустрічається рідко. Атріовентрікулярна блокада.

Атріовентрікулярній вузол складається з трьох відділів:

1.                      Власне атріовентрикулярний вузол;

2.                      Пучок Гіса;

3.                      Ніжки пучка Гіса.

Уповільнення або припинення проведення імпульсів від передсердя до шлуночка в результаті поразки однієї з трьох вищезгаданих рівнів лежить в основіатріовентрикулярної блокади. Причому, чим нижче ураження, тим несприятливіший про­гноз. Якщо пошкодження відбувається до ділення пучка Гиса на ніжки, то комплекс QRS на ЕКГ не змінений; якщо нижче - то має місце розширення або зміна комплексу як при блокаді ніжки. Розрізняють три ступені блокади:

1 АВ-БЛОКАДА 1ступеню. Уповільнення предсердно-шлуночкової провідності. До шлуночків доходять всі імпульси, але швидкість їх проведення знижена Інтервал PQ >0,20 с. Суб'єктівніх відчуттів немає, діагностика тільки по ЕКГ: ритм правильний, але інтервал PQ збільшений (у нормі не більше 0,20 секунд). Трівалість інтервалу сама різна. При дуже довгому інтервалі PQ іноді вдається почути окремий ритм передсердя.

Причини: спостерігається у здорових осіб, спортсменів, при підвищенні парасимпа­тичного тонусу, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, хінідина прокаї-наміда,пропранолола, верапаміла), ревматичній атаці, міокардиті, вроджених вадах серця (дефект міжпередсердної перетинки, відкрита артеріальна протока). При вузьких компле­ксах QRS найбільш вірогідний рівень блокады— АВ-вузол. Якщо комплекси QRS широкі, порушення проведення можливе як в Ав-вузлі, так і у пучку Гіса..

 

Атріовентрікулярні блокади

Атріовентрікулярні блокади (АВ-блокада) — це порушення проведення електрично­го імпульсу від передсердя до шлуночків.

Можна виділити декілька причин виникнення АВ-блокад:

  органічні захворювання серця: хронічна ІБС, кардіосклероз, гострий ІМ, міокардит, пороки серця, кардіоміопатії;

  інтоксикація препаратами дигіталісу, хінідину, передозування b-адреноблокаторів, верапамілу і інших протиаритмічних препаратів;

  виражена ваготонія (для частини випадків АВ-блокади І ступеня).

  ідіопатичний фіброз і кальциноз провідної системи серця (хвороба Ленегра);

  фіброз і кальциноз міжшлуночкової перетинки (МШП), а також кілець мітрального і аортального клапанів (хвороба Льові).

 

Діагноз АВ-блокади по можливості повинний включати три класифікаційні ознаки:

1.  Стійкість АВ- блокади:

  скороминуча (транзиторна);

переміжна (интермітуюча); хронічна (постійна).

2.  Топографічній рівень блокування:

  проксімальний (на рівні передсердя або АВ-вузла);

дистальний (стовбур пучка Гіса або його гілки); цей тип блокад є найбільш неспри­ятливим в прогностичному відношенні.

3.  Ступінь блокади:

 

I  ступінь АВ- блокади (неповної) це уповільнення провідності на будь-якому рівні провідної системи серця;

II  ступінь АВ- блокади (неповної) — це поступове або раптове погіршення провід­ності на будь-якій ділянці провідної системи серця з періодично виникаючим повним бло­куванням одного (рідше 2-3-х) електричних імпульсів;

III ступінь АВ- блокади (повної) — повне припинення АВ-провідності і функціону-
вання ектопічних центрів
II і III порядку.

 

Якщо ступінь АВ- блокади зазвичай добре розпізнається за даними Екг, а їх стійкість — за наслідками добового моніторування ЕКГ по Холтеру, то для достовірної верифікації рівня блокування необхідне проведення внутрішньосерцевого ЕФД, зокрема електрографії пучка Гіса. Нижче приведені ЕКГ-ознаки АВ-блокад I-III ступеня.АВ-БЛОКАДА I ступеня. При всіх формах АВ-БЛОКАДИ I ступеня зберігається правильний синусовий ритм і є збільшення інтервалу P-Q(R) більше 0,20 з (більше 0,22 з при брадикардії або більше 0,18 з при тахікардії). Вузлова проксимальна форма складає близько 50% всіх випадків АВ-блокад I ступеня. Дві ЕКГ-ознаки характеризують цей вид блокади (малюнок. 4):

Малюнок 16. АВ- блокада I ступеня При всіх формах АВ- блокади II ступеню

1)зберігається синусовий, але в більшості випадків неправильний ритм

2)   періодично повністю блокується проведення окремих електричних імпульсів від передсердя до шлуночків (після зубця Р відсутній комплекс QRST).

I тип, або тип I Мобітца (частіше зустрічається при вузловій формі блокади). АВ-блокади даного типу характеризуються двома ЕКГ-ознакамі (малюнок.7):

1.  Поступовим від одного комплексу до іншого, збільшенням тривалості інтервалу P-Q(R), який уривається випадінням шлуночкового комплексу QRST (при збереженні на ЕКГ зубця Р).

2.  Після випадіння комплексу QRST знов реєструється нормальний або злегка подо­вжений інтервал P-Q(R). Далі все повторюється (періодика Самойлова- Венкебаха). Спів­відношення зубців Р і комплексів QRS, зареєстрованих на ЕКГ, складає зазвичай 3 : 2, 4 :

3

II тип, або тип II Мобітца частіше зустрічається при дистальній формі блокади. Екг-
ознаки цього типу блокади наступні

Етіологія

а) Нерідко функціональні порушення (ваготонія спортсменів).

б) Органічні. Запальні процеси в міокарді, рубцеві зміни атриовентрикулярого вузла.

в) Електролітні зміни.

Найчастіше зустрічаються перша і друга причини. При ваготонії спортсменів важке диференціювання, необхідно провести пробу з атропіном. При ваготонії після його засто­сування на ЕКГ зникають характерні зміни.

АВ-блокада 2 ступеню. Не всі імпульси досягають шлуночків, шлуночки скорочують­ся під впливом окремих імпульсів ( на відміну від 3 ступеня). Розрізняють 2 типи блокади 2 ступені:

1.    АВ- блокада 2 ступеню типу Мобітц I (з періодикою Венкебаха). Наростаюче подовження інтервалу Q аж до випадання комплексу QRS. Зазвичай при цьому типі пош­кодження порівняно високе, тому QRS не змінений. При холтеровском моніторингу виявляється майже у 6% здорових осіб, особливо часто у спортсменів. Зазвичай АВ-блокада з'являється під час сну, коли підвищений парасимпатичний тонус. При нижньому інфаркті міокарду АВ-блокада типу Мобітц I часто служити передвісником повної АВ-блокади, яка в подібних випадках супроводжується стійким АВ-вузловим заміщаючим ритмом, добрі переноситися і не вимагає ЕКС.

При вузьких комплексах QRS найбільш вірогідний рівень блокади— АВ-вузол. Як­що комплекси QRS широкі, порушення проведення імпульсу можливе як в АВ-вузлі, так і у пучку Гіса.

I тип, або тип I Мобітца (частіше зустрічається при вузловій формі блокади). АВ-блокади даного типу характеризуються двома ЕКГ-ознаками (малюнок. 3.79):


1.  Збільшення тривалості інтервалу P-Q(R) переважно за рахунок сегменту P-Q(R).

2.  Нормальна тривалість зубців Р і комплексів QRS.Поступовим, від одного комплексу до іншого, збільшенням тривалості інтервалу P-Q(R), яка уривається випадінням шлуночкового комплексу QRST (при збереженні на

ЕКГ зубця Р).

Після випадіння комплексу QRST знов реєструється нормальний або злегка подо­вжений інтервал P-Q(R). Далі все повторюється (періодика Самойлова- Венкебаха). Спів­відношення зубців Р і комплексів QRS, зареєстрованих на ЕКГ, складає зазвичай 3 : 2, 4 : 3 і так далі
АВ- блокада 2 ступені типу Мобітца II. постійним інтервалом PQ, при цьому не всі імпульси доходять до шлуночків - в одних випадках проводитися кожен другий ім­пульс, у інших - кожен третій і так далі.Чим нижче імпульсна провідність, тим важче клініка. Причини: майже завжди виникає на тлі органічної поразки серця. Затрімка імпу­льсу відбувається в пучку Гіса. АВ- блокада 2:1 буває як типу Мобітца I, так і Мобітца II: вузькі комплекси QRS характерніші для АВ- блокади типу Мобітца I, широкі, — для АВ-блокада типу Мобітца II. При АВ- блокаді високого ступеня випадають два і більш послідовних шлуночкових комплекси.

 

II тип, або тип II Мобітца частіше зустрічається при дистальній формі блокади. Екг-ознаки цього типу блокади наступні (малюнок. 3.80):

1.  Регулярне (за типом 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 і так далі) або безладне випадання ком­плексу QRST (при збереженні зубця Р).

2.  Наявність постійного (нормального або подовженого) інтервалу P-Q(R) без про­гресуючого його подовження.

Іноді розширення і деформація комплексу QRS.

 

Мал. 18. АВ-блокада 2 ступеню. тип Мобітца II

Рівень блокади— дистальніше АВ-вузла (у пучку Гіса або його ніжках). Вісокий ри­зик прогресу до повної АВ-блокаді з повільним ідіовентрикулярним ритмом, що спричиняє за собою різке зниження серцевого викиду. Нерідко Мобітца II є передвісни­ком повної поперечної блокади. Клінічні прояви - повільний пульс, повільний ритм шлу­ночків. Прогностічно несприятливий. Часто зустрічається при передньому інфаркті міокарду.

АВ-блокада 3 ступеню. (Повна АВ-блокада). Передсердя і шлуночки збуджуються незалежно один від одного. При цьому повністю припиняється проведення імпульсів до шлуночків, в шлуночках народжується своє гетеротопне вогнище ідіовентрикулярного ритму, причому чим нижче автоматизм - тим важче клініка. Спостерігається повна дисоціація - ритм передсердя близький до норми, а у шлуночків своя частота - 40 скоро­чень хвилину і менше. Остання залежить від рівня пошкодження - якщо страждає атри-вентрикулярний вузол, то частота - 40-50 разів на хвилину; якщо ніжка пучка Гіса - 20 і менш. Частота скорочень передсердя перевищує частоту скорочень шлуночків. Однакові інтервали PP і однакові інтервали RR інтервали PQ варіюють. Заподій: повна АВ-блокада буває природженою. Прідбана форма повної АВ- блокади виникає при інфаркті міокарду ізольованій хворобі провідної системи серця (хвороба Ленегра), аортальних пороках, при­йомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів хінідина прокаїнаміда), ендокардиті, лаймскій хворобі, гіперкаліємії інфільтративних захворюваннях (амілоїдоз, саркоїдоз), ко-лагенозах, травмах, ревматичній атаці. Блокада проведення імпульсу можлива на рівніАВ-вузла (наприклад, при природженій повною АВ-блокаді з вузькими комплексами QRS), пучка Гіса або дистальних волокон системи Гіса—Пуркинье.

Атріовентрікулярна блокада III ступеня (повна). При всіх формах АВ-блокади III ступені зберігаються: 1) повне відокремлення передсердного і шлуночкового ритмів (атрі-овентрикулярна дисоціація) і 2) регулярний шлуночковий ритм.

 

При проксимальной формі АВ-БЛОКАДІ III ступеню ектопічний водій ритму роз­ташований в АВ-з'єдннні нижче за місце блокади. На ЕКГ виявляються наступні ознаки (малюнок. 3.83):

1. 
Повне відокремлення передсердного і шлуночкового ритмів (атріовентрикулярна дисоціація).

2.  Інтервали Р-Р і R-R постійні, але R-R більше, ніж Р-Р.

3.  Число шлуночкових скорочень коливається від 40 до 60 в мин.

4.  Шлуночкові комплекси QRS мало змінені (не розширені, вузькі).

При дистальній (трифасцикулярній) формі АВ-БЛОКАДІ III ступеню джерело екто­пічного ритму шлуночків розташоване в одній з гілок ніжок пучка Гіса. Екг-ознакамі дис­тальної АВ- блокаді III ступені є (малюнок. 3.84):

1.  Повне відокремлення передсердного і шлуночкового ритмів (атріовентрикулярна дисоціація).

2.  Інтервали Р-Р і R-R постійні, але R-R більше, ніж Р-Р.

3.  Число шлуночкових скорочень не перевищує 40-45 у хв.

4.  Шлуночкові комплекси QRS розширені і деформовані.

І----------- 1-------------- пі і ..:.! і:       г іі------------- 1і------ 1----------- п

 

Мал.20 . ЕКГ при дистальній формі ав-блокаді III ступеня

 

Прогноз залежить від основного захворювання і рівня пошкодження. Найчастіше в основі повного поперечного блоку лежить важка органічна поразка. Різко збільшується ударний об'єм серця, великий тиск систоли, діастола низький або нормальний, зростає пульсовий тиск. У шлуночків велика пауза діастоли, сморід сильно переповнюються кро­в'ю в діастолу, звідси відбувається їх дилатація і гіпертрофія. Пульс повільний. Розмірі серця збільшуються, в основному вліво. Іноді вислуховується шум систоли відносної не­достатності мітрального клапана (із-за дилатації).

1.                      Тоні серця ослаблені, періодично з'являється «гарматний» I тон - коли майже співпадають за часом систоли передсердя і шлуночків. Може бути додатковий III тон. Мо­жуть з'являється шуми систол вигнання на підставі серця. Часто виявляється пульсація вен, пов'язана з скороченням передсердя, особливо виразна при гарматному тоні Страже-сько. Можуть бути важкі ускладнення:Прогресуюча серцева недостатність, особливо при фізичному навантаженні, пов'язана з малою частотою серцевих скорочень.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань