О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 17

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

При блокаді правої ніжки пучка Гіса ці зміни виникають правих грудних відведеннях (V1, V2), розширення комплексу QRS.

 

виявляється у 2—5% здорових людей. Серед захворювань, що приводять до блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, найчастіше ІБС. Необхідно виключити інші запо­дій відхилення електричної осі вліво: емфізему легенів, нижній інфаркт міокарду, вродже­ні ваді серця.

 

ЛІКУВАННЯ БЛОКАД:

Лікування. Синоаурікулярная, внутрішньопередсердна і атріовентрикулярна блокади, що виникли при передозуванні наперстянки, b-адреноблокаторов, этацизина і інших лікарсь­ких засобів, що впливають на функцію провідності серця, зазвичай проходять незабаром (через 1—2 діб) після відміни цих препаратів. Б. с. іншої природи, що гостро розвинулися, хронічні Б. с., що набувають прогресуючого характеру, особливо при виникненні непри­томності, синдрому Морганьі — Адамса — Стоксу, високій активності гетеротропних во­гнищ автоматизму на фоні АВБ, є потребують госпіталізації хворого. При прогресуючому характері САБ або АВБ з швидким наростанням брадикардії (що за­грожує асистолією) і при синдромі Морганьі — Адамса — Стоксу пацієнтові перед транс­портуванням в стаціонар надається невідкладна допомога на місці. Вона включає дію на основне захворювання, з яким пов'язано виникнення Б. с. (антиангинальную і протишоко­ву терапію при гострому інфаркті міокарду, внутрішньовенне введення при міокардиті 200 міліграм гідрокортизону гемисукцината або 90 міліграм преднізолону і так далі), інга­ляції кисню і введення хворому з метою підвищення частоти серцевих скорочень до 45— 60 в 1 хв (за рахунок зниження ступеня Б. с. або активації заміщаючого ритму) 0,5—1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і (або) b-адреномиметиков: орципреналина сульфату (алупента), изадрина або ефедрину. Спочатку хворому підшкірно вводять розчин атропіну сульфату і дають сублингвально 1—2 пігулки (0,005—0,01) ізадрина і, якщо ефект досяг­нутий, починають транспортування хворого, повторно застосовуючи изадрин під язик при зниженні частоти серцевих скорочень. Якщо ж ефект відсутній або недостатній, краплин­но внутрішньовенно вводять орципреналина сульфат (5 мл 0,05% розчину на 250 мл 5% розчину глюкози), починаючи з 10 крапель в 1 мін і підвищуючи поступово швидкість введення до досягнення потрібної частоти серцевих скорочень. За відсутності орципрена-лина сульфату вводять 0,5—1 мл 5% розчину ефедрину таким же способом (у 150—250 мл 5% розчину глюкози) або струменевий поволі (у 20 мл 5% розчину глюкози) або внутрішньом'язовий. У стаціонарі невідкладну допомогу надають аналогічним чином під контролем динаміки ЕКГ (бажано шляхом мониторного спостереження), оскільки адре-номиметики можуть провокувати шлуночкову тахікардію, часту політопну екстрасистолію. При неефективності невідкладної лікарської терапії гостро виниклих САБ або АВБ високих ступенів застосовують чреспищеводную або іншого типу електричну кардіостимуляцію.

Ізадрин сублингвально (кожні 4—6 ч), атропін і ефедрин підшкірно або всередину (3—4 рази на день) застосовують також для лікування хворих з брадикардією і брадиаритмією при хронічних САБ або АВБ II ступені. При високому ступені САБ або АВБ і неспроможності заміщаючого ритму хворим показана імплантація електричного кардіостимулятора.

При хронічних САБ або АВБ I ступеня спеціальне лікування не проводять. При внутри- і міжпередсердній блокаді. Лікування необхідне тільки у разі виникнення патологічних заміщаючих ритмів (наприклад, миготливій аритмії); воно направлене на їх корекцію і нормалізацію частоти серцевих скорочень. Специфічне лікування

внутрішньошлуночкових Б. с. не розроблено; проводять терапію основного захворювання. Хворим з хронічними САБ або АВБ необхідні контрольні електрокардіографічні дослідження не рідше 1 разу в 3—4 міс. з урахуванням можливої зміни ступеню блокади.

АВ-блокада 1ст.. Якщо интервалPQ не перевищує 400мс і немає клінічних проявів, лікування не проводиться

АВ-блокада 2 ступеня

1.  Типу Мобітца І

 

  Клінічні прояви відсутні: лікування не проводиться.

  При порушеннях гемодинаміки: атропін 0,5—2,0мг в/в, потім електокардіостимуляція ( ЕКС). Якщо АВ-блокада викликана ішемією міокарду, то в тка­нинах спостерігається підвищений рівень аденозина; у подібних випадках призначають антагоніст аденозіна амінофілін.

2.  Типу Мобітца II. Незалежно від клінічних проявів показана тимчасова, потім постійна ЕКС.

Повна АВ-блокада. Лікування - постійна ЕКС.

Якщо причини блокади обратимі (наприклад, гіперкаліємія), якщо блокада виникає в ранній післяопераційний період або при нижньому інфаркті міокарду, обмежуються тимчасовою ЕКС.

Природжена повна АВ-блокада супроводжується стабільним заміщаючим ритмом АВ-узловим, зазвичай не викликає порушень гемодинаміки, добре переноситися і не ви­магає ЕКС. Тактика в очікуванні імплантації кардіостимулятора залежить від вигляду заміщаючого ритму і його стабільності:

1. заміщаючий ритм з вузькими комплексами QRS: у відсутність порушень
гемодинаміки тимчасовою ЕКС не потрібний;

2. заміщаючий ритм з широкими комплексами QRS: показана тимчасова ЕКС.
Лікування не вимагають.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса так само як і блокада передньої гілки і блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса лікування зазвичай не вимагає. Якщо блокада лівої ніжки пучка Гіса виникає при інфаркті міокарду, на 48—72 годин встановлюють електрод для тимчасової ЕКС.Блокада правої ніжки пучка Гіса лікування не вимагає.

Поєднання блокади правої і передньої або задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

У більшості випадків розвивається на фоні ІХС або важкій артеріальній гіпертонії. Ризик повної АВ-блокади 1—5% в рік. Якщо блокада розвивається при інфаркті міокар­ду, встановлюють електрод для тимчасової ЕКС. При виникненні повної АВ-блокади, навіть короткочасною, показана постійна ЕКС. Постійна блокада у відсутність скарг лікування не вимагає інакше проводять електрофізіологічне дослідження серця. При тривалості інтервалу HV >80—100мс показана постійна ЕКС.

Переміжна блокада лівої і правої ніжки пучка Гіса. Вісокий ризик повної АВ-БЛОКАДІ. Леченіє тимчасова, потім постійна ЕКС.

Синдром слабкості синусового вузла :

При гемодинамічно значущих брадиаритмиях— постійна ЕКС. При двокамерній і передсердною ЕКС достовірно нижче ризик інсультів і загальна смертність, чим при шлу-ночковій ЕКС.

Електрокардіостімуляція (ЕКС).


У основі електрокардіостимуляції лежить дія на міокард електричними імпульсами, що виробляються імпульсним генератором.Відіа електростимуляції приведені в табл 2.

Свідчення до постійної ЕКС базуються на рекомендаціях Амеріканського Кардіоло­гічного коледжу і Амеріканської асоціації кардіологів 1991 долі

Згідно цим свідченням виділяють абсолютні і відносні свідчення до ЕКС а також ситуацій при яких ЕКС не показана.


Абсолютні свідчення, коли необхідність застосування ЕКС не викликає сумнівів приведені в таблиці 3.

 

 

 

 

Рис 25. ЕКГ при функціонуючому штучному водієві ритму.

 

При однокамерній ЕКС «на вимогу» з шлуночків і передсердя генератор посилає сигнали, реагуючи на імпульси, що виробляються у відповідній камері серця.

Передсердна ингибируемая система ЕКС(режим Ааі.) використовується при дисфункції синусового вузла. ЕКС включається при зниженні частоти спонтанного ритму передсердя нижче гранично допустимою. Якщо вона більша, генератор гальмує вихід електричного сигналу, а таймер починає стеження за частотою ритму і відлік рефрактер­ного періоду. Цей режим не попереджає виникнення брадикардії при розвитку предсерд-но-шлуночкової блокади.

Шлуночкова інгібіруєма система ЕКС (режим VVI) найширше використовується при порушенні передсердно-шлуночкової провідності. ЕКС включається при зниженні частоти спонтанного ритму шлуночків нижче гранично допустимого. Система функціонує анало­гічно режиму Ааї.

При послідовній передсердно-шлуночкової інгібіруємої з шлуночку ЕКС (режим DVI) генератор посилає імпульси у передсердя і потім після певної фіксованої затримки в шлуночок, але сприймає тільки сигнали, що виробляються шлуночком.

Всі хворі, яким проводять постійні ЕКС повинні систематично, кожні 3-6 місяців об­стежуватися фахівцем для контролю за функціонуванням кардіостимулятора. Обов'язко­вою частиною обстеження є вимірювання частоти ритму в полі постійного магніта. При цьому зменшення частоти нав'язаного ритму свідчить про виснаження джерела енергії. Тімчасові ЕКС здійснюють у всіх випадках наявність свідчень до постійної ЕКС коли терміново провести імплантацію постійного електрокардіостимулятора не­можливо;

  при нестабільній гемодинаміці

  коли є підстави припускати, що брадикардія має скороминущий характер. Зазвічай використовується трансвенозная ЕКС. Ендокардіальній електрод вводитися

шляхом катетеризації підключичної вени в невідкладних ситуаціях без рентгенологичного контролю.

 

ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І САМОКОРРЕКЦИІ РІВНЯ ЗНАНЬ

 

1. Чоловік 29 років, після фізичного навантаження відчув сильне серцебиття, запаморо­чення. При огляді лікарем констатовано: пульс - 200/мин., ритмічний, ниткоподібний. ПЕКЛО - 90/60 мм рт. ст. На ЕКГ: зубці Р не визначаються, інтервали R-R. однакові і складають 0,3 з, QRS - 0,08 с. У відведеннях V4-V6 підйом сегменту ST. Який препарат слід призначити хворому?

A.  Лідокаїн

B.  Мезатон

C.  Хинідін

Д. Строфантін Е. Кордарон

2  Хворому 58 років, який впродовж 8 років хворіє на артеріальну гіпертензію і переніс рік тому інфаркт міокарду, при фізичному навантаженні відчув серцебиття. Об'єктивно: набряків немає, I тон ослаблено, ЧСС - 148/мин., пульс - 102/мин., ПЕКЛО - 140/90 мм рт. ст., дихання везикула. На ЕКГ: зубець Р відсутній, інтервали R-R. різні, частота шлуноч-кових скорочень - 132-168/мин. Ритм був відновлений внутрішньовенним введенням Верапамілу. Для запобігання виникненню даного порушення ритму доцільно застосувати:

 

A.  Мекситіл

B.  Кордарон

C.  Етацизін Д. Верапаміл Е. Панангин

3  Пацієнт 72 років, з інфарктом міокарду в анамнезі без зубця Q, скаржиться на серцебит­тя, задишку при помірному фізичному навантаженні. Об'єктивно: ритм сердечної діяльності неправильний, ЧСС - 96/мин., тоны серця ослаблені, шум систоли над аортою, ЧД - 16/мин. На ЕКГ: відсутність зубців Р у всіх відведеннях, різні інтервали P-P, хвилі f якнайкраще виражені в V2. Про яке порушення ритму сердечної діяльності слід вважати?

 

A.  Фібрілляция передсердя

B.  Желудочковая екстрасистолія

C.  Предсердная екстрасистолія Д. Атріовентрікулярная блокада

Е. Неполная блокад правої ніжки пучка Гиса

 

B.  4. Пацієнтка 34 років, відчула сильне серцебиття, запаморочення, виражену слабкість. Об'єктивно: хвора бліда, незначна активність приводить до появи запаморочення. Пульс -200/мин., ритмічний, ниткоподібний, ПЕКЛО - 80/50 мм рт. ст. На ЕКГ: зубці Р не визна­чаються, інтервали R-R однакові і складають 0,3 з, QRS - 0,09 с. З якого препарату найдоцільніше почати неотложую допомогу? А. ВерапамілКордарон

C.  Лідокаїі

Д. Новокаїнамід Е. Пропафенон

5.  Жінка 37 років скаржиться на напади серцебиття, яке супроводиться запамороченням, задишкою і ниючим болем в області верхівки серця. Хворіє біля 3-х місяців. На початку напади наголошувалися 1-2 рази в місяць, були короткочасними, купірувалися затримкою дихання. Останнім часом почастішали. Об'єктивно: шкіра волога, обличчя гиперемирова-но. Тони серця звучні, ритмічні. ЧСС -80/мин., ПЕКЛО - 140/90 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний, наголошується часте сечовипускання. На ЕКГ під час нападу: ЧСС -180/мин., QRS не змінений, зубець Т зливається з Р. Какой вигляд аритмії діагностується у хворого?

 

A.Суправентрікулярная пароксизмальна тахікардія

B. Синусовая тахікардія

C. Желудочковая пароксизмальна тахікардія Д. Пароксизм фібриляції передсердя

Е. Групповая шлуночкова екстрасистолія

6.  У хворого 58 років з ІБС діагностований синдром слабкості синусного вузла (СССВ). Пульс - 38/мин., ПЕКЛО - 160/90 мм рт. ст. З анамнезу відомо, що інколи виникають на­пади серцебиття. Яким буде основний метод лікування в даному випадку в умовах спеціалізованого стаціонару?

 

A.  Електрокардіостімуляция

B.  Електроїмпульсная терапія

C.  Атропін Д. Ізадрін

Е. Ніфедіпін

7.  Чоловік 52 років, інженер по професії, скаржиться на щоденну появу нападів серцебит­тя, яке триває 3-8 хвилин, а потім самостійно проходять. Повторні огляди і екг-дослідження не зафіксували порушення ритму. Яким із спеціальних методів діагностики порушень ритму слід провести хворому в першу чергу?

А. Велоергометрічеськоє дослідження

8.  Чрезпіщеводную електростимуляцію серця С.Холтеровський моніторинг ЕКГ

Д. Внутрісердечноє електрофізіологічне дослідження

Е. Пробу з дозованим фізичним навантаженням на тредмиле

 

8. Чоловік 74 років, звернувся до терапевта із скаргами на повільне виділення сечі слаб­ким струменем. З боку серця скарг не мав. При обстеженні виявлена фібриляція передсер­дя з ЧСС 72/мин., без дефіциту пульсу. Ознаки сердечної недостатності відсутні. ЕКГ підтверджує наявність фібриляції передсердя. З анамнезу відомо, що аритмію знаходили три роки тому. Якою має бути тактика терапевта відносно лікування фібриляції передсер­дя?

A.  Дігоксин

B.  Леченія не вимагає

Верапаміл Д Варфарін Е. Аймалін9. Хворий 58 років, скаржиться на раптове серцебиття, запаморочення, шум в голові, тягар в області серця, нудоту. Пульс - ритмічний, 160/мин. При аускультації серця -маятникоподібний ритм. ПЕКЛО -95/60 мм рт. ст. На ЕКГ - ритм правильний, двофазні зубці Р перед кожним шлуночковим комплексом, нормальні комплекси QRS. Масаж каро-тидного синуса перервав напад. Яке порушення сердечного ритму було у хворого?

A.  Пароксизм трепетання шлуночків

B.  Пароксизм фібриляції передсердя

C.  Регулярная форма трепетання передсердя Д. Желудочковая пароксизмальна тахікардія Е Передсердна пароксизмальна тахікардія

 

10.  Хворий 25 років, скаржиться на біль в серце ниючого характеру, серцебиття, відчуття перебоїв в роботі серця, задишку. У дитинстві хворіла на ревматизм. Об'єктивно: суглоби зовні не змінені. Ціаноз губ, пульс - 96/мин., неритмічний, часті екстрасистоли. ПЕКЛО -105/70 мм рт. ст. Кордони серця розширені. Над верхівкою I тон ослаблений, тривалий шум систоли. Над легеневою артерією - посилення II тону. Аритмія екстрасистоли. Над легенями - ослаблене дихання. Які зміни эхокардиограммы найбільш вірогідні у хворого?

 

A.  Утолщеніє стінок правого шлуночку

B.  Расширеніє порожнини правого шлуночку

C.  Ділатация і гіперкінезія стінок лівого шлуночку Д. Расширеніє порожнини лівого шлуночку

Е Розширення порожнин лівого передсердя і лівого шлуночку

11.  Хворому 48 років, з мітрально-аортальним ревматичним пороком серця в останнє епізодично відчуває запаморочення, на тлі якого тричі розвивалася непритомність тривалістю до декілька секунд. Об'єктивно: набряків немає, над верхівкою серця і над аортою - шум систоли. ПЕКЛО-160/70 мм.рт.ст. На ЕКГ: ЧСС-36/МИН., передсердні і шлуночкові комплекси виникають незалежно один від одного, частота скорочень пере-дсердя-82/мин. Ваша тактика:

 

a.                  Направити в кардіохірургічний стаціонар

b.                  Направити в терапевтичний стаціонар

c.                  Направити в кардіологічний стаціонар

d.                 Залишити під амбулаторним наглядом

e.                  Направити в неврологічний стаціонар

12.  Хворий лікується з приводу повторного інфаркту міокарду задньої стінки лівого шлу­ночку. Його турбував біль в області серця, відчуття перебоїв в діяльності серця. На ЕКГ: частота скорочень передсердя -76 у мин., шлуночків - 36 в мин., інтервали Р-Р і R-R однакові, виникають незалежно один від одного. Яке ускладнення інфаркту міокарду ви­никло у хворого?

a.           Блокада лівої ніжки пучка Гиса

b.                  Повна атріовентрикулярна блокада

c.                    Синусова брадикардія

d.                   Фібриляція передсердя

e.                    Атріовентрикулярна блокада II міри

Хворий 70 років скаржиться на епізодично виникаючі судоми, які супроводяться бо­лями в області серця, слабкістю, запамороченням. Об'єктивно: акроцианоз, пульс-38 в мин., ритмічний, ПЕКЛО 150/90 мм.рт.ст. Кордони серця розширені вліво. Над верхівкою змінюється звучність I тону, періодично визначається "гарматний тон" Стражесько. НаЕКГ: передсердні і шлуночкові комплекси виникають незалежно один від одного в пра­вильному ритмі. Який найбільш достовірний діагноз

a.                  Синоаурікулярная блокада

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань