О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 24

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

Останніми роками активно вивчається роль інфекційно-імунних механізмів в пато­генезі кардіоміопатій. Згідно сучасним уявленням, в розвитку ідіопатичної дилатаційної кардіоміопатії (ДКМП) важливу роль грають вірусіндуковані імунопатологічні реакції проти кардіоміоцитів. При цьому різні інфекційні агенти, такі як віруси, викликають аутоімунні реакції, які прогресивно руйнують тканину міокарду і приводять до ДКМП. Дані про дис­баланс між Т-хелперами (CD4) і Т-супресорами (CD8), а також присутність в крові органос-пецифічних аутоантитіл при ДКМП підтверджують гіпотезу. В даний час в сироватці крові хворих з ДКМП виявляють аутоантитіла до різних серцевих структур: до мітохондріального АДФ/АТФ-переносчику, ламініну, важкому ланцюгу міозину, М7-антігену, але найчастіше виявляють аутоантитіла до В-адренорецепторів.

При міокардиті крім аутоантитіл необхідно досліджувати рівень тропоніна Т (I) і прозапальних цитокінів ФНП-а, МУЛ-2.

 

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

 

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини

 

У хворого на ІХС серце зазвичай має нормальні розміри і форму, якщо відсутні клінічні ознаки серцевої недостатності. За наявністю серцевої недостатності, визначається розширення меж серця, переважно вліво. При важкій лівошлуночковій недостатності ви­значається дилатація серця і венозна гіпертензія, але ці ознаки не специфічні для ІХС. До­стовірна рентгенологічна ознака ІХС - наявність аневризми лівого шлуночку. У діагнос­тиці аневризм серця застосовують рентгенокімографію. Рентгентелебачення допомагає виявити кальциноз коронарних артерій, характерний для коронарного атеросклерозу. Ре­нтгенологічне дослідження необхідно проводити в динаміці лікування.

При гіпертонічній хворобі виникає гіпертрофія лівого шлуночку серця. В період початкової концентричної гіпертрофії виявляється лише закруглення верхівки лівого шлуночку. При більш вираженому, але все ще помірному збільшенні розмірів лівого шлу­ночку верхівка серця опускається злегка донизу. Якщо розміри лівого шлуночку продов­жують збільшуватися, то верхівка відсовується вліво, зменшуючи просвіт нижньої части­ни легеневого поля, і особливо вниз, де вона проектується нижче за купол діафрагми. Се­рця набуває вид подовженого овалу.

Виникнення ДКМП характеризується прогресивним збільшенням розмірів обох шлуночків і передсердя внаслідок дилатації їх порожнин.

Для вад серця характерні зміни розмірів і форми серця, обумовлені специфічними для кожної вади порушеннями гемодинаміки. Накопичення ексудату в порожнині пери­карда приводить до збільшення розмірів серця, аж до виникнення його кулястої форми.

 

Комп'ютерна томографія

 

Ультрашвидкісна комп'ютерна томографія Перспективний діагностичний ме­тод, здатний виявляти кальцинати в коронарних артеріях. Цей метод обстеження доцільно призначати молодим пацієнтам з чинниками ризику ІХС або її сімейним анамнезом.

Кальцинати в коронарних артеріях - це активний процес, супроводжуючий еволю­цію атеросклерозної бляшки. Пацієнти з практично нормальними коронаро-ангіограммами мають і нормальні показники ультрашвидкісної комп'ютерної томографії. Навпаки, хворі із стенокардією мають патологічні результати обстеження, ступінь каль-цифікації коронарних артерій корелює з вираженістю атеросклерозного ураження артерій.

Комп 'ютерна томографія з електронним променем найбільш корисна при діаг­ностиці асимптоматичних пацієнтів з високим ризиком ІХС. Прогностична цінність комп'ютерної томографії з електронним променем для виявлення нестабільної стенокардії з типовими клінічними проявами (50 % і більш стеноз якої-небудь крупної коронарної ар­терії) наближається до 95 %. Тест може виконуватися без попередньої підготовки хворого або відміни призначених препаратів і забезпечує кількісну оцінку наявності кальцію в ко­ронарних артеріях протягом 20 - 30 хвил.

 

Електрокардіографічні дослідження

 

Всім хворим з підозрою на ІХС слід проводити електрокардіографічне (ЕКГ) дос­лідження в 12 загальноприйнятих відведеннях. Виявлення ознак ішемії міокарду або руб­цевих змін дає можливість вважати діагноз ІХС достовірнішим. Відсутність змін на ЕКГ не дозволяє виключити діагноз ІХС, оскільки у великому відсотку випадків ЕКГ залиша­ється нормальною.

Реєстрація ЕКГ у спокої - ключовий елемент обстеження пацієнтів, у яких припуска­ють наявність ІХС. Особливо важливі спостереження за ЕКГ в динаміці. Бажано здійснити ЕКГ у момент ангінозного нападу, коли вдається зафіксувати скороминущі ознаки ішемії міокарду (горизонтальний зсув сегменту S-T, поява негативного зубця Т) або скороминущі порушення ритму і провідності і порівняти її з ЕКГ, виконаною після зникнення симптомів. Поза нападом ЕКГ може бути незміненою.

Цінну інформацію дає порівняння з даними попередніх ЕКГ, особливо у пацієнтів з супутніми захворюваннями серця, наприклад, гіпертрофією лівого шлуночку або перене­сеним раніше інфарктом міокарду. Виражені зубці Q, можуть свідчити про попередній ін­фаркт міокарду, дозволяють припустити атеросклероз вінцевих артерій, але не обов'язко­во свідчать про нестабільність стану у момент обстеження.

ЕКГ-ознаки ішемії міокарду обумовлені нерівномірним потенціалом обхвату збу­дженням непошкодженого і пошкодженного міокарду. Цим обумовлена депресія (зсув нижче ізолінії) сегменту S-T, що відображає гіпоксію субендокардіального шару міокарду. Крім того, в пошкоджених ділянках міокарду процес реполяризації запізнюється, що при­водить до появи згладжених або негативних зубців Т. Таким образом, зрушення сегменту ST і зміни зубця Т - найбільш надійні ЕКГ показники ІХС. Ранньою ознакою ішемії міо­карду слід вважати строго горизонтальне розташування на ізолінії сегменту ST і зубця Т. Надалі сегмент S-T зміщується вниз, спостерігається депресія сегменту ST. При цьому ро­зрізняють наступні види його зниження: горизонтальне, низхідне, з дугою, оберненою опуклістю догори, висхідне і коритоподібне. При перших трьох типах зниження (депресії) сегменту ST кут між низхідним коліном зубця R і пониженим сегментом ST рівний або більш 90°. При четвертому типі цей кут менше 90°. Перші три типи зниження сегменту S­T вважаються найбільш типовими для ішемії міокарду. Четвертий тип зниження, при яко­му кут між низхідним коліном зубця R і пониженим сегментом S-T менше 90о, відповідає зниженню S-T з'єднання (Junction S-T depression). Четвертий і п'ятий типи менш характер­ні для ІХС (мал. 1).
Мал. 1. Види зниження сегменту ST нижче ізолінії: А - горизонтальне, Б - низхідне, В - з дугою, оберненою опуклістю догори, Г - висхідне, Д - коритоподібне.

 

Для діагностики ІХС має значення не тільки форма, але і ступінь зниження сегмен­ту S-T. Найбільш характерним для хронічної ІХС є зниження сегменту S-T, що перевищує 1 мм, і зниження S-T з'єднання більш, ніж на 2 мм.

Комітет експертів ВООЗ (1986) пропонує виділяти переконливі і можливі ЕКГ-ознаки ІХС.

До переконливих ознак ІХС відносяться:

1)зниження сегменту S-T на 0,5 мм і більш в точці j за горизонтальним або похилим типом з переходом в негативний зубець Т у відведеннях I, II, aVL, aVF, V1-6 (класи 4.1 і 4.2 коди Міннесоти);

2)зниження сегменту S-T менше 0,5 мм в точці j за низхідним типом з переходом в негативний зубець T, амплітудою 5 мм і більш у відведеннях I, II, aVL, V2-6 (клас 4.3 коду Міннесоти);

3)негативний зубець Т у відведеннях I, II, aVF, V2-6; для відведення aVL - за умови, що зубець R рівний або більше 5 мм (класи 5.1, 5.2 і 5.3 коду Міннесоти).

Вказані класи коду Міннесоти трактуються як переконливі критерії ІХС тільки за від­сутності гіпертрофії лівого шлуночку (тобто класів 6.1, 6.2 і 6.5 коду Міннесоти) і повної блокади лівої ніжки пучка Гиса (клас 7.1 коду Міннесоти).

До можливих ЕКГ-ознак ІХС відносяться перераховані вище симптоми, але за ная­вністю гіпертрофії лівого шлуночку (класи 3.1 і 3.3 коду Міннесоти), а також повна і непов­на передсердно-шлуночкові блокади, повна блокада лівої ніжки пучка Гиса.

Депресія сегменту S-T носить скороминущий характер. Після закінчення нападу стенокардії зміни ЕКГ зазвичай швидко зникають.

На мал. 2 приведена ЕКГ хворого Д., 59 років з ознаками ішемії передньої і бічної стінок лівого шлуночку (депресія сегменту S-T, перехідна в негативні зубці Т у стандарт­них, посилених і грудних відведеннях V2-6).

На мал. 3 представлена ЕКГ хворого М., 52 років з ознаками ішемії задньо-діафрагмальної ділянки лівого шлуночку (депресія сегменту S-T і негативний зубець Т у відведеннях III і aVF).
Мал. 2. ЕКГ хворого Д., 59 років. Ознаки ішемії міокарду передньої і бічної стінок лівого шлуночку: депресія сегменту S-T, перехідного в негативний зубець Т в стандартних, поси­лених і грудних відведеннях (V4-6).

 

V1V2


IIV3

 

aVR


V4


і

 

aVLaVF


Ve


IIIМал. 3. ЕКГ хворого М., 52 років. Ознаки ішемії міокарду заднє-діафрагмальної ділянки лівого шлуночку: депресія сегменту S-T і негативний зубець Т у відведеннях III і aVF.

 

Разом з тим, по числу відведень ЕКГ, в яких виявляються "ішемічні" зміни (тим бі­льше по ЕКГ спокою), неможливо точно судити про поширеність коронарного атероскле­розу, самі ці зміни не носять специфічного характеру.

Зміни ЕКГ спокою (зсув сегменту S-T і зміни зубця Т) можуть спостерігатися не тільки при ішемії міокарду, але і при ураженнях міокарду іншого генезу - інтоксикаціях і діях деяких лікарських препаратів, запальних, дистрофічних і обмінних (зокрема електро­літних) порушеннях різного генезу, при захворюваннях центральної нервової системи.

При перевантаженні гіпертрофованого міокарду лівого шлуночку, наприклад у хворих гіпертонічною хворобою, сегмент S-T знижується полого (дугою вгору) і перехо­дить в асимметричний негативний зубець Т.

При передозуванні серцевих глікозидів спостерігається коритоподібне зниження сегменту S-T (зниження середньої його частини дугою вниз) з переходом в ізоелектричний або слабопозитивний зубці Т.

Правильна інтерпретація даних ЕКГ часто складна без аналізу клінічних проявів захворювання. Особливо важливі спостереження за ЕКГ в динаміці. Повторна реєстрація ЕКГ в зіставленні з динамікою клінічних проявів дозволяє пов'язати їх з наявністю коро­нарної недостатності або ж з іншими патологічними процесами. Переоцінка даних ЕКГ при недостатньо ретельному аналізі клінічної картини нерідко обертається гіпердіагнос-тикою ІХС.

 

 

 

Особливості електрокардіограми при нестабільній стенокардії

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань