О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 26

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

 

Проведення ЕКГ-проби з фізичним навантаженням протипоказано в гострий пе­ріод інфаркту міокарду (менше 4 тижнів від початку захворювання), при передінфарктно­му і передінсультному станах, гострому тромбофлебіті, активному ревмокардиті, в періоді реконвалесценції після гострих інфекційних захворювань, при повній атріо-вентрикулярній блокаді, недостатності кровообігу II Б - III стадії, вираженій дихальній не­достатності.

Відносними протипоказаннями до проведення проби є аневризма серця і аорти, ви­ражена артеріальна гіпертензія (систолічний АТ вище 220 мм рт. ст. і діастолічний АТ вище 130 мм рт. ст.), тахікардія з ЧСС понад 100 в хвил. у спокої, анамнестичні вказівки на важкі порушення ритму серця, аортальні вади серця і непритомні стани. Проба недоці­льна за наявністю блокади ніжок пучка Гиса у зв'язку з неможливістю оцінити зміни кін­цевої частині шлуночкового комплексу при навантаженні. Не рекомендується проводити пробу на фоні дигіталізації.

 

Електрична стимуляція передсердя

 

Електрична стимуляція передсердя є альтернативною фізичному навантаженню, методом, що направлений на активізацію роботи серця без участі периферичних чинників і застосування фармакологічних препаратів. Найчастіше проводять черезстравохідну елек­тростимуляцію передсердя (ЧСЕСП). Для проведення навантажувального тесту з ЧСЕСП дротяний електрод вводять пацієнтові через ніс у стравохід на глибину приблизно 30-35 см, де він опиняється в безпосередній близькості від лівого передсердя, прилеглого до стравоходу. Правильність місця розташування електроду контролюють за допомогою че-резстравохідної Ехо-КГ.

За допомогою зовнішнього стимулятора ритму серця спочатку «нав'язують» зна­чення ЧСС, рівне 100 ударам в хвилину, і потім поетапно підвищують його на 20 скоро­чень в хвилину при тривалості кожного ступеня по 2 хв. Завдання полягає в досягненні субмаксимальних або максимальних для віку обстежуваного пацієнта значень ЧСС. Намаксимально досягнутої в ході проби ЧСС тривалість ступеня складає 3 хв. Ступінчасте збільшення ЧСС служить еквівалентом підвищення рівня навантаження.

Результати проби можна вважати позитивними при появі нападу стенокардії і (або) патологічного зсуву сегменту S - Т нижче за ізолінію, характерну для ІХС.

Використання проби з ЧСЕСП обмежується появою неприємних больових відчут­тів в грудях унаслідок подачі електричних стимулів на стінку стравоходу, а також появою порушень атріовентрикулярної провідності, що перешкоджають досягненню високих зна­чень «нав'язуваної» ЧСС.

 

Фармакологічні проби

 

У діагностиці коронарної недостатності певне місце займають фармакологічні про­би навантажень з використанням лікарських препаратів, що володіють здатністю впливати на коронарний кровотік і функціональний стан міокарду.

Проба з ізопреналіном (ізадрін) Ізопреналін підвищує ЧСС, скоротливу здатність міокарду і коронарний кровотік, внаслідок чого зростає потреба міокарду в кисні подібно до того, як це відбувається при проведенні проби з фізичним навантаженням. Проба з ізо-преналіном показана у випадках неможливості проведення велоергометрічної проби (де­фекти опорно-рухового апарату, переміжна кульгавість, хронічні захворювання легенів).

Ізопреналін (ізадрін) в кількості 0,5 мг (1 ампула препарату) заздалегідь розводять в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози. Препарат вво­дять в/в поволі (із швидкістю 30 крапель в хв.) протягом 2 - 3 хв. Потім швидкість введен­ня препарату збільшують, орієнтуючись на ЧСС. Після досягнення ЧСС 130 в хв. продов­жують протягом 3 хв. в/в введення препарату з тією ж швидкістю, прагнучи утримати ЧСС на досягнутому рівні.

Пробу проводять під контролем стану хворого, вимірювання АТ і записи ЕКГ. ЕКГ реєструють до введення ізопреналіну, кожну хвилину на фоні введення препарату і після припинення введення до моменту повернення конфігурації ЕКГ в початковий стан. Зміни ЕКГ оцінюють по тих же критеріях, що і при велоергометрічній пробі.

Проба зазвичай переноситься добре. Може спостерігатися почервоніння обличчя, що змінялося блідістю, скороминуща артеріальна гіпотензія. Як правило, через 5-10 хв. після припинення введення ізопреналіну ЕКГ приходить до початкового стану. Якщо ЕКГ не нормалізується або не проходить напад стенокардії, необхідне поволі (протягом 5 хв.) внутрішньовенно ввести пропранолол у дозі 3 - 5 мг.

Проба з в-адреноблокатором (метопролол, анаприлін) дозволяє диференціювати коронарогенні і некоронарогенні зміни сегменту S і зубця Т на ЕКГ. При одноразовому призначенні всередину 40 мг анаприліну (або 50 мг метопрололу) некоронарогенні зміни ЕКГ нормалізуються частіше 60-95 % випадків), ніж у хворих з ІХС (близько 25 % випад­ків). Посилювання або поява «ішемічних» змін на ЕКГ або виникнення нападу стенокардії після прийому 3-адреноблокаторів свідчить про високу вірогідність ІХС.

Калієва проба - призначення 4-10 г хлориду калію покращує показники ЕКГ у хво­рих з функціональними порушеннями частіше (близько 75 % випадків), ніж у хворих з ІХС (близько 20 % випадків).

Проба з нітрогліцерином заснована на тому, що нітрати (0,5 мг нітрогліцерину, прийнятого під язик) покращують коронарний кровообіг, особливо в субендокардіальних шарах міокарду. Це спричиняє нормалізацію ЕКГ або зниження ступеню вираженості іше­мічних змін ЕКГ. Негативний результат проби (відсутність позитивних зрушень на ЕКГ під впливом нітрогліцерину) може свідчити про некоронарогенні зміни ЕКГ або про стійкі змі­ни в міокарді (рубці), що обумовлені ІХС або іншими причинами.

Проба з діпірідамолом (курантилом) заснована на тому, що ці препарати, викли­каючи розширення здорових коронарних артерій, перерозподіляють кровотік в коронар­них судинах з уражених в нормальні, що сприяє появі синдрому «обкрадання» ділянки міокарду в басейні, який забезпечується стенозованою коронарною артерією. В результаті посилюється ішемія міокарду в цих зонах, що відбивається на ЕКГ у вигляді «ішемічних» змін. Розраховану дозу препарату (7,5 мг компламіну на 1 кг маси тіла і 0,75 мг курантила на 1 кг маси) потрібно розділити на три частини. Протягом перших 3 хв. внутрішньовенно слід ввести першу частину дози, потім протягом подальших 7 хв. - другу частину. Якщо з'являється ангінозний біль або зміни ішемічного типу на ЕКГ, подальше введення препа­рату слід припинити. Якщо ж реакція на введення препарату відсутня, треба ввести третю частину розрахованої дози протягом 3-5 хв. ЕКГ при цьому знімають до введення препара­ту, через кожну 1 хв. під час введення і кожні 5 хв. протягом 15-20 хв. після припинення введення препарату.

 

 

Електрокардіографічні ознаки гіпертензивного серця

 

Електрокардіограма дозволяє виявити гіпертрофію міокарду лівого шлуночку, не­достатність коронарного кровообігу, атеросклерозний і постінфарктний кардіосклероз, гіпокаліємію (мал. 8). Швидке наростання ЕКГ-ознак гіпертрофії лівого шлуночку є прямим доказом малої ефективності терапії ГХ. Розрізняють 5 типів ЕКГ при ГХ (мал. 5, 6). У 10-15% хворих в початковому періоді захворювання ЕКГ залишається нормальною.

Мал. 8. Виражена гіпертрофія міокарду лівого шлуночку серця.

Збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях (V5 V6) і амплітуди зубця S в правих грудних відведеннях (V1, V2), при цьому RV4 < RV6, S в V1 + R в V5 > 35 мм, R в V1 + S в V3 > 25 мм. Зсув перехідної зони вправо до V3. Зсув електричної осі серця вліво, при цьому RI > 12 мм. Косонизхідний зсув сегменту S-T і інверсія зубця Т у відведеннях I, aVL, V5, V6.

I тип «гіпертонічної кривої» - ЕКГ з високоамплітудними, симетричними зубцями Т в лівих грудних відведеннях. У хворих виявляються ознаки ізотонічної гіперфункції лівого шлуночку із збільшення хвилинного об'єму (ХО) серця.

IIтип ЕКГ спостерігається у хворих з встановленою ізометричною гіперфункцією лі­вого шлуночку, з нормальним ХО серця. Амплітуда зубця Q збільшена в лівих грудних від­веденнях; зубець Т неглибокий, сплощення рівностороннє або двофазне (-+), у відведенні aVL (при вертикальній позиції - у відведенні aVF); синдром Т/1>Т/2; деформація і розши­рення зубця Р.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань