О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 27

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

III       тип ЕКГ виникає у хворих із збільшенням загальної м'язової маси лівого шлуноч-
ку,
гіпертрофія має концентричний характер (ХО серця нормальний). Спостерігається зрос-
тання
амплітуди комплексу
QRS з відхиленням його сумарного вектора назад і вліво;сплощення або двухфазність (- +) зубців Т в відведеннях I, aVL, V5^ що іноді поєднуються з невеликим зсувом сегменту S донизу. У відведеннях III, aVF, aVR, V1-3 деформації ма­ють дискордантний характер.

IVтип «гіпертонічної ЕКГ» спостерігається при важкому перебігу ГХ. Гіпертрофія лі­вого шлуночку стає ексцентричною, ХО серця або нормальний, або зменшений. Комплек­си QRS високоамплітудні, їх тривалість збільшена більше 0,10 с, подовжений час внутріш­нього відхилення у відведеннях V5-6 більше 0,05 с. Перехідна зона зміщена до правих грудних відведень. Іноді зникає зубець r у відведеннях V1-2, (рідше в V3) з утворенням глибоких комплексів QS. Кінцева частина шлуночкового комплексу деформується. У від­веденнях I, aVL, V5-6 сегменти S зміщені донизу від ізоелектричної лінії з дугоподібною опуклістю, оберненою вгору. У відведеннях III, aVF, aVR, V1-3 ці сегменти зміщуються до­гори від ізоелектричної лінії з угнутістю, оберненою вниз. Виражене відхилення вектора Т управо і вперед супроводжується інверсією зубців Т у відведеннях I, aVL, V5-6 і збільшен­ням їх амплітуди в «дискордантных» відведеннях. Зубці Т нерівносторонні, часто двофазні (-+). Кут між електричними осями QRS і Т перевищує 120-150°.

V тип ЕКГ відображає наявність кардіосклерозу й інших ускладнень ІХС. Замість збі­льшення можна бачити зменшення амплітуди комплексу QRS, сліди перенесених інфарк­тів, внутрішньошлуночкових блокад, зокрема блокади ніжок пучка Гиса і розгалужень лі­вої ніжки.

ЕКГ ознаки «перевантаження» лівого шлуночку: а) посилення депресії сегменту S і (або) його вигин набуває увігнутий вигляд, б) інвертовані зубці Т стають загостреними і симетричними, в) перехідна зона в грудних відведеннях зміщується ще помітніше управо.

Порушення серцевого ритму при артеріальній гіпертензії До чинників, що викли­кають електричну нестабільність міокарду, відносяться перш за все ішемія міокарду і зни­ження його скоротливої здатності. Ішемічні аритмії з'являються як під час нападів стенока­рдії, так і при підйомах АТ, емоційному збудженні, фізичному навантаженні. В період компенсованої діяльності серця можуть реєструватися екстрасистоли. Одним з найбільш характерних порушень ритму серця є розвиток миготливої аритмії.

Хоча хворим ГХ менш властиві синусова тахікардія і лабільність пульсу, чим особам з пограничною гіпертензією, скороминущі почастішання серцевої діяльності у них вини­кають під час лікарського салурезу, при гіпертензивному кризі. У ряді випадків підйоми АТ супроводжуються не тахікардією, а брадикардією за рахунок барорецепторного вагусного рефлексу. Оскільки хворі на ГХ багато місяців і років приймають діуретики, у деяких з них причиною екстрасистолії або фібриляції передсердя буває недостатність іонів калію і ме­таболічний алкалоз. Разом з тим ті ж порушення ритму можуть провокуватися надмірним споживанням хлориду натрію і води. Це частіше спостерігається у жінок в період затримки води і натрію. «Аритмогенні» умови виникають і під час важкого гіпертензивного кризу, коли при повторній блювоті хворого втрачається велика кількість натрію, калію, хлору. Порушення електролітної рівноваги на фоні гіперкатехоламінемії та гіпертензії сприяє по­яві ектопічних тахікардій і прискорених ритмів з атріовентрикулярною дисоціацією.

 

Радіонуклідні дослідження

 

Сцинтиграфія міокарду з талієм-201 Вивчення стану перфузії міокарду у хворих з ІХС проводиться за допомогою в/в введення радіонуклідів, тропічних до здорової ткани­ни міокарду. Сцинтиграфія з Талієм-201 дозволяє визначити перфузію міокарду і тим са­мим відрізнити старий інфаркт від гострої ішемії.

Метод грунтується на здатності кардіоміоцитів накопичувати радіонуклід відпові­дно до регіонарного кровотоку. Здорові кардіоміоцити швидко і рівномірно накопичують індикатор, тому на сцинтиграмі виходить гомогенне зображення міокарду. Процес нако­пичення нуклідів інтактними кардіоміоцитами триває 5-10 хвилин, у зв'язку з чим сцинти-графічне дослідження проводиться не пізніше за цей термін після в/в введення препарату.

В цілях виконання дослідження по перфузії міокарду в/в вводять радіофармаколо-гічний препарат (РФП) ТІ    в дозі 2 мКи або 74 мБК. Через 5-10 хв після в/в введення цієї

201

дози РФП проводиться візуалізація перфузії міокарду ТІ    в трьох стандартних похилих проекціях (передньо-задня, ліва коса проекція 60° і бічна проекція). Через 4 год. досліджу­ється перерозподіл РФП в кардіоміоцитах - вимивання препарату з нормально перфузова-них зон і ділянок ішемії і затримка препарату в зонах некрозу міокарду і рубця. Отримані зображення міокарду обробляються за допомогою комп'ютера, що дає можливість кількі­сно оцінити накопичення ізотопу (перфузію) в сегментах міокарду лівого шлуночку, оці­нити життєздатність міокарду, величину і розміри порожнини і провести порівняльний аналіз розподілу ізотопу в різних сегментах лівого шлуночку.

У нормі візуалізується лівий шлуночок овоїдної форми з деяким розрідженням в центрі, відповідним його порожнині.

201

Сцинтиграфія міокарду з ТІ    дозволяє виявити ділянки порушеної перфузії. На сцинтиграмах виразно видно зображення міокарду, що нормально забезпечується кров'ю, а зони порушеної перфузії виявляються як холодні вогнища (дефекти радіонуклідного за­хоплення). При гострій коронарній недостатності у хворих визначаються локальні дефек­ти перфузії - осередковий характер порушення перфузії міокарду. Стабільні зони пору­шень перфузії обумовлені перенесеним інфарктом міокарду або атеросклерозним уражен­ням коронарних артерій. Повторне дослідження через 10-14 днів дає можливість оцінити ефект проведеного лікування.

Сцинтиграми міокарду, виконані у спокої, нерідко бувають нормальними у хворих з атеросклерозом коронарних артерій. У цих випадках велику допомогу надає радіонуклі­дна вентрикулографія, виконана під час проби з фізичним навантаженням (велоергомет-рія, тредміл-тест, черезстравохідна електрокардіостимуляція). Цей спосіб дозволяє вияви­ти ділянки регіональної дискінезії міокарду, відповідні зонам ішемії міокарду (Мал. 9, 10).

Мал. 9. Радіонуклідна вентрикулографія в нормі виконана у спокої і при фізичному наван­таженні (перше проходження радіоізотопу через лівий шлуночок серця). Контур лівого шлуночку в діастолу обведений білим і накладений на попереднє його зображення, отри­мане в систолу. Максимальна активність ізотопу показана світлим, а найнижча - темним. Фракція викиду лівого шлуночку у спокої (ФВ) у цього пацієнта - 60 % (A), на висоті наван­таження ФВ - 80 % (B). Регіональний рух стінок лівого шлуночку показує рівномірне збіль­шення його скоротливої здатності. Нормальна реакція фракції викиду лівого шлуночку на навантаження: її збільшення складає 5 % і більше в порівнянні з вихідними даними при рівномірному збільшенням регіональної рухливості стінок лівого шлуночку. Мал. 10. Радіонуклідна вентрикулографія хворого З., 56 років з діагнозом: ІХС. Стабільна стенокардія напруги III ф. кл. СН II А ст., виконана у спокої і при фізичному навантаженні. У цього пацієнта фракція викиду лівого шлуночку у спокої складає - 60 % (A), а під час мак­симального навантаження всього - 45 % (B), спостерігається значне зменшення регіональ­ної рухливості стінок лівого шлуночку (дискінезія). Патологічна реактивність міокарду ліво­го шлуночку на фізичне навантаження визначена по зменшенню більш ніж 5 % його фрак­ції викиду в період навантаження в порівнянні з вихідними даними.

 

 

В результаті невідповідності між потребою міокарду в кисні і його надходженням в міокарді виникає локальна зона скороминущої ішемії, яка на сцинтиграмах виявляється як нове холодне вогнище або як розширення зони порушеної перфузії, що була раніше. Осо­бливо важливе діагностичне значення має сцинтиграфія з талієм-201 у випадках утрудне­ної або неможливої інтерпретації ЕКГ при проведенні навантажувальних проб, що часто зустрічається у хворих, що мають блокаду ніжки пучка Гиса, виражену гіпертрофію лівого шлуночку, неспецифічні зміни сегменту S-T і зубця Т, що приймають сечогінні препарати або дигіталіс.

Поєднання навантажувальних тестів з перфузійною сцинтиграфією міокарду спри­яє поліпшенню діагностики стабільної стенокардії, зменшує число псевдонегативних і псевдопозитивних результатів, отриманих при велоергометрії.

Сцинтиграфія з 99тТс-пірофосфатом застосовується для виявлення вогнищ іше­мічного пошкодження, некрозу, визначення їх локалізації, розмірів. Сцинтиграфія міокар­ду за допомогою 99тТс-пірофосфату грунтується на здатності радіонукліда накопичувати­ся у вогнищі некрозу («гаряча пляма») і не поступати в життєздатні сегменти міокарду («холодна пляма»).

Загибель клітини при інфаркті міокарду супроводжується порушенням функції мембранних насосів з притокою кальцію. Накопичення 99піТс-пірофосфату в сегментах нек­розу обумовлене тим, що він зв'язується з іонами кальцію і денатурованими органічними макромолекулами необоротно пошкоджених кардіоміоцитів.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань