О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 3

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

Показання до призначення антикоагулянтів: швидке наростання явищ правошлуночкової недостатності; загострення бронхолегеневої інфекції з посиленням бронхіальної обструкції у хво­рих з легеневим серцем.

Найбільш раціональним представляється використання гепарина, у зв'язку з його багатобіч­ною дією: ефективне купірування й запобігання внутрішньосудинного згортання крові в судинах легенів; зменшення в'язкості крові; зменшення агрегації тромбоцитів і еритроцитів; антигістамінне й антисеротонінове; антиальдостеронове; протизапальне. Крім того, препарат сповільнює розвиток таких структурних змін у стінці артерій малого кола кровообігу, властивих хронічному легеневому серцю, як гіперплазія інтими й гіпертрофія медии.

При швидкому прогресуванні правошлуночкової недостатності кровообігу у хворих із хро­нічним легеневим серцем може бути також проведена гемосорбція. Механізм дії складається в ос­новному в придушенні процесів тромбоутворення в дрібних судинах малого кола внаслідок елімі­нації із кров'яного русла фібриногену.

З появою й прогресуванням правошлуночкової недостатності в терапію включаються діуре-тики (гіпотиазід, бринальдікс, урегит, фуросемід).

Питання про застосування серцевих глікозидів при недостатності кровообігу, обумовленої хронічним легеневим серцем, є спірним. Призначення серцевих глікозидів у хворих із хронічним легеневим серцем доцільно тільки при поєднанні наступних показань: 1) виражена правошлуноч-кова недостатність; 2) одночасна наявність лівошлуночкової недостатності; 3) гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки.

Варто враховувати, що артеріальна гіпоксемія сприяє розвитку стійкої тахікардії, резистен-тою до дії серцевих глікозидів. Тому зменшення частоти серцевих скорочень не може бути надій­ним критерієм ефективності глікозидної терапії при хронічному легеневому серці.

Призначення невеликих доз глюкокортикостероїдів (5-10 мг на добу) показано при рефрак-терній недостатності кровообігу з резистентністю до звичайних доз діуретиків.

Вторинний еритроцитоз виникає у хворих із хронічними захворюваннями легенів як компен­саторна реакція на гіпоксемію. Підвищення вмісту еритроцитів у крові сприяє розвитку легеневої гіпертензії й дисфункції правого шлуночка за рахунок підвищення в'язкості крові й погіршення мік-роциркуляції.

Найбільш ефективним методом лікування еритроцитоза залишається кровопускання. Пока­занням до його проведення є підвищення гематокрита до 65% і більше. Варто прагнути до досяг­нення величини гематокрита, рівної 50%, тому що при цьому різко знижується в'язкість крові прак­тично без погіршення її кисневотранспортної функції.

У тих випадках, якщо збільшення гематокрита не досягає 65%, рекомендується проведення оксигенотерапії, що приводить до усунення еритроцитоза в більшості пацієнтів. При відсутності ефе­кту виконується кровопускання.

Є одиничні повідомлення про успішне використання у хворих з декомпенсованим легене­вим серцем легенево-серцевої трансплантації й трансплантації комплексу печінки-серця-легені.

Останнім часом на термінальних стадіях хронічного легеневого серця використовується ізо­льована трансплантація легенів. На додаток до поліпшення функції легенів після операції відзна­чаються повернення показників легеневої гемодинаміки до практично нормальних величин і зво­ротний розвиток правошлуночкової недостатності.

 

Тромбоемболія легеневої артерії Визначення

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — закупорка артеріального русла легень тром­бом, що утворився у венозній системі, правому шлуночку або правому передсерді серця, або іншим матеріалом, який потрапив у ці зони системи кровообігу (краплини жиру, кісткового мо­зку, пухлинні клітини, повітря, паразити, фрагменти катетерів та інше).

Класифікація

/. За перебігом:

  миттєва ТЕЛА (розвиток симптомів упродовж 1—5 хвилин);

  гостра ТЕЛА (розвиток симптомів упродовж 1 години);

  підгостра ТЕЛА (розвиток симптомів упродовж кількох діб);

  рецидивуюча ТЕЛА (в разі рецидивів основних симптомів ТЕЛА).

 

2.  Залежно від обсягу вимикання артеріального русла:

  мала ТЕЛА (обтурація судинного русла легень до 25%);

  субмаксимальна ТЕЛА (26—50%);

  масивна ТЕЛА (51-75%);

  смертельна ТЕЛА (більше 75%).

3.  За важкістю:

 

I  ступінь клінічні ознаки ТЕЛА виражені незначно, показники систолічного артеріального тиску, середнього тиску у легеневій артерії, парціальний тиск кисню та вуглекис­лого газу знаходяться в межах норми, ангіографічний індекс важкості (розраховується за кількістю обтурованих гілок легеневої артерії) складає до 10;

II  ступінь — клінічно визначається страх смерті, тахікардія, гіпервенти-ляція, систолічний артеріальний тиск та середній тиск у легеневій артерій знаходяться у межах норми або незначно знижені, парціальний тиск кисню нижче 80 мм рт. ст., вуглекислого газу нижче 35 мм рт. ст., ангіографічний індекс важкості — 10—16;

III ступінь — клінічно визначаються диспное, колапс, шок, систолічний артеріальний
тиск нижче
90 мм рт. ст., середній тиск у легеневій артерії вище ЗО мм рт. ст, парціальний тиск
кисню нижче 65 мм рт. ст., вуглекислого газу — нижче ЗО мм рт. ст., ангіографічний індекс
важкості
— 17—24.

Коментар:

Факторами ризику розвитку ТЕЛА є фонові захворювання з ураженням судин (серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу, варикозні

зміни вен нижніх кінцівок, травми кінцівок, злоякісні новоутворення, коагу-лопатії), медичні маніпуляції (оперативні втручання на серці, судинах, органах малої миски, катетеризація судин, ендоваскулярні процедури, тривала іммобілізація кінцівок, неправильний режим дозування антикоагулянтів). Ймовірність розвитку ТЕЛА підвищується за наявності симптомів ТЕЛА в анамнезі, за вагітності, а ранньому післяпологовому періоді, за збиткової маси тіла, у похилому віці, у жінок, що приймають оральні контрацептиви, та в осіб, які мають групу крові 1 (А).Діагностика

Клінічна діагностика ТЕЛА полягає в пошуках 5 синдромів:

1.  Легенево-плевральний синдром бронхоспазм, задишка, ядуха, кашель, кровохар­кання, шум тертя плеври, симптоми плеврального випоту, зміни на рентгенограмі легень.

2.  Кардіальний синдром — загрудинний біль, тахікардія, гіпотензія або колапс, набу­хання шийних вен, ціаноз, акцент II тону та шуми над легеневою артерією, шум тертя перікарду, зміни на ЕКГ ознака Мак-Джи-на-Уайта Si-Оз-Тз, відхилення електричної вісі серця праворуч, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правого передсердя «P-pulmonale» та правого шлуночка серця.

3.  Абдомінальний синдром біль або важкість у правому підребер'ї.

4.  Церебральний синдром втрата свідомості, судоми, парези.

5. Нирковий синдром симптоми анурії.
Коментар:

Ключ до діагнозу ТЕЛА полягає в постійному пошуку її симптомів у пацієнтів відповідних категорій. Вторинними ознаками ТЕЛА можуть бути підвищення температури тіла в післяопераційному періоді (особливо на 3—10 день), лихоманка в умовах ліжкового режиму, «нез'ясована» задишка, «нез'ясований» біль у грудях, мігруючі пневмонії, поява швидко минаю­чого плевриту (фібринозного або ексудативного, особливо геморагічного), кровохаркання, погіршення перебігу фонових соматичних захворювань.

Клінічна підозра щодо ТЕЛА потребує інструментального підтвердження.

Рентгенографія легень: характерне високе стояння склепіння діафрагми, розширення кореня легені, сітчасто-вузлові затемнення, плевральні нашарування, інфільтрація.

Сканування легень: харакгермі сегментарні га дольові дефекти пер-фузії, вентиляційно-перфузійні розлади.

Ангіопульмонографія: «обрив» судин, дефекти наповнення артеріального русла легень. Зразки формулювання діагнозу

1.  Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Мала тромбоемболія легеневої артерії, підгострий перебіг. ХНКцАст|, ДНцст. Кровохаркання.

2.  Стан після аденомектомії передміхурової залози. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. ХНКцАст|, ДНцст.

3.  Гострий передньо-перетинковий інфаркт міокарда лівого шлуночка (5.06.99). Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (24.06.99). ХНКцБст|, ДНшст.

Лікування Коментар:

Основними напрямками терапії ТЕЛА є швидке стримування тромбоутворення, активація лізису тромбоемболів, попередження подальшого тромбоутворення, симптоматичне лікування.

Лікувальна тактика щодо гострої ТЕЛА передбачає 3 етапи терапії. І — за першої підозри на ТЕЛА в/в крапелько швидко 10000—15 000 ОД гепарину.

II в/в крапельне стрептокіназа 250 000 ОД + по 5000-10000 ОД гепарину кожні 6 го­дин (критерієм ефективної гепаринотерапії є показник часу зсідання крові, у 2 рази більший від вихідного). дА Існують 2 види гепаринотерапії:

• 1) безперервний гепарин в дозі 1000 ОД за годину вводиться в/в кра-Ніельно;

НІ 2) переривчастий — передбачає в/в шлях введення 5000 ОД гепарину кожні 4 години або 7500 ОД кожні 8 годин, або 20000 ОД кожні 12 годин. Добова доза повинна скласти 30000 ОД препарату. З цією ж метою в/в болюсно вводиться 250—500 тис. ОД кабікінази на 250 мл 5% розчину глюкози з подальшою інфузією в/в крапелько 100 тис. ОД на годину кабікінази на 100 мл фізрозчину або глюкози протя-; гом 24 годин.

і III за відсутності ефекту від 1 та II етапів показана емболектомія не \ пізніше 2 го­дини від початку захворювання.


Фенілін

Таблетки по 0,03.

Разова доза — 0,05, добова — 0,2.

Омефін

Таблетки по 0,05.

Разова доза — 0,05-0,1, добова доза — 0,2. Підтримуюча доза — 0,1-0,5 на добу.

Антиагреганти

Ацетилсаліци- | Таблетки по 0,5; ппва кислота If) 1 0 25

Добова доза на 1 прийом 0,1.

Назва препарату

Форма випуску • ,;-

Дозування А'л;-,Л;;И'"::!".

Ацетил-саліцил-бене

Таблетки по 0,1; 0,3;

0,5.

Добова доза на 1 прийом 0,1.

Курантил (дипіридамол)

Таблетки по 0,025; 0,075.

Разова доза — 0,05, добова доза—0,15 на 3 прийоми. Максимальна добова доза — 0,45 за 3-6 прийомів.

Тіклід (тикло-пидин гідро-хлорид)

Таблетки в оболонці по 250 мг діючої ре­човини.

Разова доза — 250 мг, максимальна добова доза —

1000 мг.

Мах-ЄРА ((йз-полінена-сичені жирні кислоти)

Капсули 1,0

30% суміші ейкозапентаєнової та докозагек-саенової кислот. Разова доза — 2,0, добова доза — 6,0.

Теком

Капсули по 0,5.

43% суміші (Оз-поліненасичених жирних кислот. Ра­зова доза — 1,0. Добова доза — 4,0 на 4 прийоми.

Фібринолітичні препарати


Кабікіназа (стрептокіназа)

Флакони із люфілі-зованим порошком по 250000 та 1500000 ОД діючої речовини.

Разова доза — 250000-1500000 ОД вводять в/в кра­пельно на 100 мл фізрозчину або розчину глюкози уп­родовж ЗО хвилин.

Фібринолізін

Флакони по 20000 ОД діючої речовини.

Вводять в/в крапельне зі швидкістю 10-12 крапель за хвилину. Загальна разова доза — 20-40 тис. ОД

Стрептоліаза (стрептокіназа)

Ампули по 250000 та

500000 ОД діючої

речовини.

Разова доза — 100 — 250 тис. ОД, добова доза — 1500000 ОД.

Актилізе (альте-плаза)

Флакони, що містять 10, 20, 50 мг діючої речовини, у сполученні з флако­ном води для ін'єкцій.

100 мг препарату вводять в/в крапельне упродовж 2 годин (10 мг в/в болюсно протягом 1 -2 хвилин, потім 90 мг в/в крапельно). Загальна доза — 1,5 мг/кг ваги. Перед застосуванням актилізе в/в болюсно вводять 5000 ОД гепарину і продовжують після введення актилізе у вигляді в/в крапельної інфузії 1000 ОД на годину 24-48 годин.

урікіаза

 

В/в болюсно упродовж 10 хвилин вводять 4400 ОД/кг у 15 мл стерильної води, підтримуюча терапія 4 400 ОД/кг упродовж 12 годин.

 

 

 

Тестові завдання

1.  У жінки, 68 років, 7 днів назад раптово з'явився біль у лівій половині грудної клітки, задишка. Об'єктивно: ціаноз, набрякання шийних вен, пульс -100/хв., АТ- 110/70 мм рт. ст., ЧД -24/хв. Над легенями зліва нижче кута лопатки притуплення перкуторного звуку, звучні вологі дрібно пухирчасті хрипи, границі серця розширені вправо, акцент II тону над легеневою артері­єю. Печінка +4 см, ліва гомілка набрякла, різко хвороблива під час пальпації. На ЕКГ: глибокі зубці S в I і аУЬ, Q в III і а"УТ відведеннях, негативний Т у III, а"УТ відведеннях. Описаний вище симптомокомплекс найбільш характерний для:

 

A.  Інфаркту міокарда

B.  Ексудативного плевриту З Легеневого серця

Д. Сухого перикардиту Е. Пневмонії

У жінки 52 років на 3-й день операції фіброміоми раптово з'явилася задишка, біль у грудній клітці. Об'єктивно: хвора збуджена, ціаноз, шийні вени набряклі. Пульс - 112/хв., слаб­кого наповнення. АД- 100/60 мм рт. ст. Над легенями везикулярний подих, ослаблений у ниж­ніх відділах. Пульсація в        міжребер'ї зліва, під час аускультації серця акцент II тону над легеневою артерією. Печінка +3 см, хвороблива при пальпації. На ЕКГ: глибокий зубець S в I, аУЬ і Q в III відведеннях, підйом сегмента в III та аУБ відведеннях. Яка патологія найімові­рніше відповідає описаному симптомокомплексу?

A.  Інфаркт міокарда

B.  Гостре легеневе серце

C.  Серцева астма Д. Набряк легенів

Е. Пароксизм шлуночкової тахікардії

3.  Людина 57 років, скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, поява ваги в правому підребер'ї й набряків на гомілках до вечора. Об'єктивно: t - 36,4 °С, ЧД - 20/хв., ЧСС -пульс - 92/хв., АТ - 140/90 мм рт. ст. Виражений кіфосколіоз. У легенях поодинокі сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний. На ЕКГ: Rv1+Sv5 - 15 мм На рентгенограмі: випи­нання конуса легеневої артерії, збільшення правого шлуночка. Найбільш імовірною причиною даного стану є:

 

A.  Легеневе серце

B.  Дифузний кардіосклероз

C.  Дилатаційна кардіоміопатія Д Мітральний стеноз

Е. Первинна легенева гіпертензія

4.  Чоловік 54 років, скаржиться на кашель із мокротинням жовто-зеленого кольору, за­дишку при ходьбі. Хворіє на бронхіт 15 років, зловживає алкоголем, взимку переніс ангіну. Об'єктивно: дифузний ціаноз, набряки гомілок. Над легенями - коробковий звук, нижні границі опущені на 1 ребро, сухі й середньо пухирчасті хрипи. Тони серця приглушені, акцент II тону на легеневій артерії, ЧСС і пульс - 100/хв., АТ - 140/90 мм рт. ст. Печінка +6 см, край еластич­ний, чутливий при пальпації. У сечі: білок - 0,033 г/л, Л - 3-4, Ер - 2-3 у п/з. Укажіть найбільш імовірну причину набряків.

 

A.  Хронічний гломерулонефрит

B.  Ішемічна хвороба серця

C.  Амілоїдоз нирок Д. Легеневе серце Е. Цироз печінки

5.  Хворий 52 років, підвищеної вгодованості, скаржиться на задишку при фізичному на­вантаженні, кашель із трудновідділяємим мокротинням, загальну слабість, набряки на ногах. На ЕКГ: ритм синусовий, 100 /хв., кут альфа +120, РQ_ = 0,19 с, зубець Р у II відведенні - 0,35 мм; глибокі зубці Q3, S1, R6 = 9 мм Дані ЕКГ розцінюються як:

А. Атріовентрикулярна блокада I ступеня

У Гіпертрофія правого шлуночка й передсердя

С. Гіпертрофія лівого шлуночка

Д. Гіпертрофія лівого передсердя

Е. Гіпертрофія всіх камер серця

6.  Хворий 66 років, скаржиться на задишку в спокої й набряки ніг. Протягом 20 років -артеріальна гіпертензія. Викурюється 30 сигарет у день. Об'єктивно: притуплення перкуторного звуку й ослаблення везикулярного подиху в нижніх відділах правої легені. Зліва сухі хрипи. АД - 170/110 мм рт. ст., пульс - 105/хв., аритмічний. Рентгенологично: однорідне зниження прозо­рості з косим рівнем праворуч. Укажіть найбільш імовірну причину легеневої патології в дано­го хворого.

B.  А. Пневмонія, ексудативний плевритСерцева недостатність із гідротораксом

C.  Рак легені з ателектазом

D. Туберкульоз легенів

E.  Ниркова недостатність із анасаркою

 

7. У хворого зі сформованим мітральним пороком з перевагою недостатності мітрально-
го клапана поступово з'явилися загальна слабість, виражена задишка. Об'єктивно: акроцианоз,
набряки на ногах, вологі хрипи в нижніх відділах легенів, розширення границь серця. Виник-
нення даних ознак свідчить про розвиток:

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань