О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 34

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

Стрес-Ехо-КГ із застосуванням ергоновіна дозволяє діагностувати стенокардію Прі-нцметалла з високою надійністю у хворих із загрудинними болями до проведення коронарографії, в тих випадках коли результати тредміл стрес-Ехо-КГ негативні. Ергоновін вводиться болюсом з 5-хвилинним інтервалом до отримання кумулятивної дози 0,35 мг з ехокардіографічним моніторуванням локальної скоротності міокарду лівого шлуночку. Проводиться запис ЕКГ через кожних 3 хв. після введення ергоновіна. Тест вважається по­зитивним, якщо після введення препарату реєструються сегменти з порушеною локаль­ною скоротністю і транзиторний підйом сегменту ST або його депресія більше, ніж на 0,1 мВ на ЕКГ.

Таким чином, при диференціальній діагностиці нестабільної стенокардії врахову­ється ступінь і стійкість виникнення асинергії, її тривалість і наявність гіперкінезії інтактних ділянок міокарду. Достовірність диференційної діагностики підвищується при повторному огляді через 3-7 днів після початку захворювання.

 

Добове моніторування артеріального тиску

 

Разові вимірювання АТ не завжди дають уявлення про зміни АТ протягом доби. Амбулаторне добове моніторування АТ рекомендується використовувати для діагностики пограничної артеріальної гіпертензії, "гіпертензії білого халата", добової варіабельності АТ, нічної гіпотензії і гіпертензії, резистентної (рефрактерної) гіпертензії, рівномірності гі­потензивного ефекту препаратів, для дослідження антигіпертензивних препаратів. Про­грама добового моніторування АТ припускає реєстрацію АТ з інтервалами 15 хв вдень і 30 хв вночі.

Для оцінки добової динаміки АТ використовують 4 основних показника амбулатор­ного моніторування АТ:

1.   Середні показники АТ за добу, в денний і нічний час. Рекомендовані наступні норми показників: середньоденний - менше 135 / 85 мм рт.ст., середньонічний - менше 120 / 75 мм рт. ст.

2.   Індекси навантаження тиском, що позначають тривалість його підвищення протягом доби. У здорових індекс часу не перевищує 25 % для систолічного і діастолічного АТ за добу, у хворих АГ - вище 50 %.

3.   Добовий ритм АТ, характеризується двома денними піками: перший з 9 до 11 год., другий з 18 до 19 год., плато в проміжку від 11 до 18 год. У вечірній час АТ починає знижу­ватися, досягає мінімуму вночі (2 - 4 год.), у передранкові години знов починає підвищу­ватися (максимум в 6 - 8 год.).

По ступеню зниження АТ вночі, тобто по добовому індексу виділено 4 групи хво­рих. У більшості добовий індекс знаходиться в межах 10-20 %, крива АТ має ковшоподібне поглиблення - гіпертоніки типу "dipper" (dip (англ.) - занурення). Пацієнти з недостатнім зниженням добового індексу вночі (менше 10 %), позначаються як "non-dipper", пацієнти із значним зниженням добового індексу (більше 20 %) - "over-dipper", до четвертої групи відносяться хворі з нічною гіпертензією, у яких АТ в нічний час перевищує денний і добо­вий індекс має негативне значення.

Є важливими показники варіабельності АТ - коливання АТ протягом доби. У нормотоників вариабільність АТ складає для систолічного АТ 15 / 15 мм рт.ст. (день / ніч), для діастоліч­ного АТ - 14 /12 мм рт.ст. відповідно. Для хворих на АГ характерна підвищена варіабільність АТ.

Селективна коронарна ангіографіяУ 1958 р. Sones вперше здійснив прижиттєву селективну коронаро-ангіографію, що зробило можливою оцінку ураження коронарних артерій in vivo. Метод селективної коро-нароангіографії дозволяє дати візуальну оцінку стану коронарних артерій діаметром до 0,5 мм, отримати інформацію про анатомію коронарного русла, тип коронарного кровообігу, про наявність або відсутність стенозів і оклюзії в коронарному руслі, про локалізацію і поширеність пристінкового тромбозу коронарних артерій, про наявність колатералів. В даний час найбільшого поширення набула методика селективної коронарографії - за Джа-дкінсом.

Документацію рентгеноконтрастного зображення судинного русла здійснюють за допомогою одномоментної рентгенографії в прямій і бічній проекціях протягом 3-4 с (по 3 кадри в 1 с) на крупнокадрових серіографах. Повторне введення контрастної речовини ре­єструють за допомогою швидкісної рентгенокінематографії (64-80 кадрів в 1 с) в прямій і косій проекціях на кіноплівку з розміром кадру 24-30 мм.

Методика Джадкінса припускає введення катетера шляхом черезшкірної пункції стегнової артерії. Використовують заздалегідь модельовані катетери для роздільної кате­теризації правої і лівої коронарних артерій.

Показання для проведення селективної коронарографії:

1.  У хворих з безперечним діагнозом ІХС для оцінки ступеня, локалізації і пошире­ності ураження коронарних артерій, що допомагає вибрати спосіб лікування (медикамен­тозний, транслюмінальну ангіопластику або хірургічний - реваскуляризацію), оцінити тя­жкість стану, працездатність хворого і прогноз захворювання. При важкій стенокардії, що привела до інвалідності, виявлення ураження основного стовбура лівої коронарної артерії є першочерговим показанням для хірургічного лікування. У хворих з важкими нічними нападами стенокардії, що супроводжуються змінами на ЕКГ, коли консервативне ліку­вання неефективне і наростає загроза виникнення інфаркту міокарда, коронарографія до­помагає вирішити питання про можливість хірургічного лікування. При стенокардії Прін-цметала необхідно визначити, чи має місце спазм нормальної коронарної артерії або спазм відбувається в ураженій атеросклерозом коронарній артерії. Уточненню діагнозу допома­гає внутрикоронарне введення ергометріну малеата під час коронарографії, яке у хворих стенокардією Прінцметала викликає спазм однієї з крупних коронарних артерій. У осіб молодого віку, що перенесли інфаркт міокарду, визначення стану коронарного русла до­помагає виробити оптимальний режим фізичних навантажень, зокрема професійних.

2.  Коронарографія необхідна або бажана, коли діагноз ІХС неможливо підтвердити або виключити іншими методами дослідження, включаючи ЕКГ-проби і радіонуклідну сцинтіграфію міокарду.

Це відноситься до тих випадків, коли за наявністю загрудинних болів, що виника­ють при фізичному навантаженні і проходять після прийому нітрогліцерину (тобто при типовій стенокардії), ЕКГ-проба або інша діагностична проба дає негативний або сумнів­ний результат; коли при болях в грудній клітині невизначеного характеру велоергометри-чна проба позитивна або ж за відсутністю стенокардії спостерігаються зміни ЕКГ у спо­кої, вказуючі на можливу ішемію міокарду.

У молодих і фізично активних осіб (спортсмени, особи, що займаються важкою фі­зичною працею) при проведенні електрокардіографічної проби з навантаженням можуть виявлятися ознаки ішемії міокарду за відсутності яких-то скарг (безсимптомний перебіг ІХС). Лікар повинен враховувати також і можливість приховування симптомів хвороби особами певних професій (льотчики, машиністи, водії автобусів і т. п.), у яких діагноз ІХС означає професійну непридатність.

Клінічно складною є діагностика ІХС (стенокардії) у жінок у віці до 45-55 років, що мають кардіалгії і неспецифічні зміни ЕКГ, що виявляються головним чином негатив­ними зубцями Т. Частота і тривалість больових нападів, а також слабкий ефект антиангі-нальной терапії нерідко створюють у лікарів помилкове уявлення про тяжкість коронарної патології. Коронарографія у цих хворих буває дуже корисною. Виявлення нормальних ко­ронарних артерій надає сприятливий психотерапевтичний ефект, примушує лікарів перег­лянути тактику ведення хворих.

3.  Коронароангіографія (у поєднанні з вентрикулографією) є одним з найбільш ін­формативних методів диференційної діагностики між ІХС та іншими захворюваннями се­рця. Дослідження проводять для виключення ІХС при НЦД, що супроводжується іпохон­дричним і кардіофобічним синдромами, при гіпертрофічній кардіоміопатії (субаортально­му м'язовому стенозі), при пролапсі мітрального клапана, при підозрі на патологію коро­нарних артерій, не пов'язану з ІХС (при аортальних вадах серця, коли вирішується питан­ня про операцію, при підозрі на природжену аномалію коронарних артерій).

4.  Коронарографія необхідна при плануванні хірургічного лікування хворого, що страждає важкою формою ІХС.

Вона є обов'язковим компонентом обстеження хворого, що йде на операцію аорто-коронарного шунтування; при підозрі на аневризму серця для визначення показань до оперативного лікування. Це дослідження бажано проводити і після операції аортокорона-рного шунтування для оцінки прохідності коронарних шунтів, особливо за відсутністю клінічного поліпшення стану хворого після операції.

Показання до коронарографії визначаються індивідуально. У кардіохірургічних клініках на перше місце ставлять показання, пов'язані з вибором хворих для оперативного лікування і контролем його ефективності. У інших випадках першочерговими вважають питання діагностики, диференційної діагностики, оцінки працездатності та прогнозу.

При рішенні питання про проведення коронарографії, з одного боку, необхідно зважувати значення передбачуваних результатів дослідження, тобто інформацію про стан коронарного русла; з іншого боку, враховувати чинники ризику, пов'язані з самою мето­дикою, токсичністю контрастної речовини і станом хворого.

Виконання коронарної ангіографії не вимагає особливих застережень. Лише у хво­рих з набряком легенів, гіпотензією, важкими життєво небезпечними аритміями іноді ба­жано застосовувати внутрішньоаортальний балонний насос, зменшувати кількість корона­рних ін'єкцій і не виконувати вентрикулографію, яка може послужити причиною дестабілі­зації гемодинаміки.

Показання до невідкладної коронарографії при нестабільній стенокардії

I. Абсолютні:

 

1. Підйом сегменту S-T на 1 мм і більш в двох стандартних відведеннях ЕКГ або на 2 мм і більш в двох грудних відведеннях ЕКГ, гостра блокада лівої ніжки пучка Гиса.

2. Відсутність стабілізації стану хворих з нестабільною стенокардією під впливом адекватної медикаментозної терапії (аспірин, гепарін, нітрати, (3-адреноблокатори) впро­довж 48 год., рецидиви підйому сегменту S-T, нестабільність ЕКГ

II.  Відносні:

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань