О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 35

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

 

1. Нестабільна стенокардія через 72 год. після стабілізації стану.

2. Постінфарктна стенокардія в терміни понад 72 год. від початку інфаркту.

3. Небезпечні для життя порушення ритму, прямо пов'язані з епізодами ішемії міо­карду, шлуночкові тахікардія і "пробіжки", фібриляція.

4. Після зупинки кровообігу без ознак гострого ІМ.

5. Нестабільна стенокардія у хворих, що перенесли аорто-коронарне шунтування або коронаропластику.

6.  Після проведення Ехо-КГ з навантаженням у випадках встановлення зони життє­здатного нефункціонуючого міокарду (оглушений, або гібернуючий, міокард).

Абсолютними протипоказаннями до коронарографії є: 1) гарячкові стани; 2) важкі ураження паренхіматозних органів; 3) важкі порушення ритму серця; 4) різка кардіомега-лія з важкою серцевою недостатністю; 5) гостре порушення мозкового кровообігу; 6) не­піддатлива лікуванню поліцитемія; 7) підвищена чутливість до препаратів йоду.

Стан коронарного русла при ІХС (мал. 22, 23). При ІХС найчастіше атеросклероз­ні зміни виявляються в передній міжшлуночковій гілці лівої коронарної артерії, на друго­му місці по частоті зміни в правій коронарній артерії. Серед хворих з клінічними проява­ми ІХС ураження основного стовбура лівої коронарної артерії виявляється у 2,9 %, перед­ній міжшлуночковій гілці - у 60 %, правій коронарній артерії - у 40,7 % і огинаючій гілці лівої коронарної артерії - у 24,3 %.

Мал. 22. Коронарограма хворого Б., 52 років з діагнозом: ІХС. Стабільна стенокардія на­пруги ІІІ ф. кл. СН ІІ А ст. Видна контрастована права коронарна артерія (ПКА). Стрілкою вказаний виражений (95 %) стеноз в ділянці її середньої частини.

 

Мал. 23. Коронарограма хворого С., 57 років. з діагнозом: ІХС. Стабільна стенокардія на­пруги ІІІ ф. кл. СН ІІ А ст. Видна контрастована система лівої коронарної артерії (ЛКА). Чор­ною стрілкою відмічений виражений стеноз в проксимальній частині передньої лівої низ­хідної артерії (ЛПН), розташований безпосередньо перед відходженням великої септаль-ної гілки. Огинаюча артерія (ОА) має два помірно виражених стенозів (білі стрілки).

Ознакою ураження атеросклерозом вінцевої артерії є її звуження або повна оклю-зія. Стеноз може бути локальним (одиничним або множинним) і поширеним, їх розрізня­ють по ступеню вираженості - від 25 до 99 % просвіту судини.

При звуженні коронарної артерії І ст. типові напади стенокардії не виникають, при звуженні ІІ ст. можуть спостерігатися напади стенокардії напруги, при звуженні ІІІ ст. - на­пади стенокардії напруги і спокою.

На коронарограмах можуть спостерігатися постстенотичні розширення коронарних артерій, а у деяких хворих - тимчасові скороминущі звуження коронарного русла, викли­кані спазмом коронарних артерій. Звитість огинаючої гілки лівої коронарної артерії може служити непрямою ознакою її атеросклеротическoгo ураження.

Важливою ознакою атеросклерозу коронарних артерій є розвиток колатерального кровообігу. Число і діаметр колатералів наростають пропорційно тяжкості атеросклероти­чного процесу. При повній оклюзії крупних коронарних артерій спостерігається їх ретрог­радне заповнення контрастом через колатералі.

Таким чином, при ІХС, по даним селективної коронароангіографії, виявляються 2 типи змін: 1) порушення прохідності коронарних артерій, викликані їх оклюзією, звужен­ням, спазмом; 2) ознаки компенсації порушеного кровообігу (колатеральний кровотік).

Класифікація атеросклерозного ураження коронарних артерій (запропонована Пет-росяном Ю. С. і Зінгерманом Л. С., 1974 р.):

A.  Анатомічний тип кровопостачання серця: правий, лівий, збалансований.

Б. Локалізация ураження по основних стовбурах: 1) стовбур лівої коронарної арте­рії; 2) передня міжшлуночкова гілка; 3) огинаюча гілка; 4) перша діагональна гілка; 5) права коронарна артерія; 6) краєва гілка правої коронарної артерії.

B.  Розповсюдженість ураження: локалізована (у проксимальній, середній і диста­льній третині артерій) і дифузна форми уражень.

Г. Ступінь звуження просвіту артерії: I - до 50%, II - до 75%, ІІІ - більше 75% і IV -оклюзія. Нульовий ступінь - для позначення незмінених артерій. Д. Колатеральний кровотік.Особливістю тромботичної оклюзії коронарної артерії при нестабільній стенокардії є те, що в значній частині випадків процес може протікати сприятливо, пристінковий тромб щільно фіксований і обмежений, пошкоджена бляшка, прикрита їм, ізольована від кровотоку, пошкодження з часом ендотелізується (подібно до шкірного пошкодження, яке епітелізується) (мал. 24).

Мал. 24. Частковий внутрішньокоронарний тромбоз при нестабільній стенокардії. На ар-теріограмі видно виражений стеноз, що локалізується в середній частині правої коронар­ної артерії (вказано стрілкою), супроводжується значним дефектом наповнення, оточеним з усіх боків контрастним середовищем (стрілки) (Браунвальд Е., 1998).

Основними ускладненнями при коронарографії є: підвищений ризик пошкодження коронарної артерії з розвитком інфаркту міокарда, а також ризик тромбоемболічних ускладнень в результаті формування тромбів на кінчику катетера, які можуть бути джере­лом емболії в дистальну частину коронарного русла з розвитком гострого інфаркту міока­рда, в церебральні судини - з розвитком інсульту або в периферичні артерії - з розладом кровообігу в кінцівках. При проведенні коронарографії можуть виникати порушення рит­му серця, аж до фатальних (зупинка серця, фібриляція шлуночків). Порушення ритму сер­ця особливо часті у момент контрастування правої коронарної артерії. Чим важче уражен­ня коронарних артерій, тим вище ризик ускладнень. При ураженні основного стовбура лі­вої коронарної артерії у момент її контрастування такі ускладнення особливо часті. Рапто­ва смерть або фібриляція шлуночків при коронарографії трапляються рідко.

При діагностичній коронарографії ризик смерті складає менше 0,2 %. При важкій стенокардії із слабкою функцією лівого шлуночку у літніх людей небезпека смертельного результату під час коронарографії зростає до 1 %. У добре обладнаній ангіографічній ла­бораторії, де обстеження проводить досвідчений лікар, ризик для життя менше ніж 0,1 %. Катетеризація порожнин серця

Катетеризація порожнин серця - найточніший метод діагностики захворювань серця, дозволяє виміряти внутрішньосерцевий тиск, розміри порожнин (табл. 7), клапанні стенози, визначити анатомію і прохідність коронарних артерій. Цей метод діагностики зв'язаний з певним ризиком, тому рекомендується лише обмеженій групі хворих, що ма­ють шанс ліквідації серцевої недостатності при виявленні її етіології. Катетеризацію зав­жди призначають з метою прогнозування ефекту при заміні клапанів, проводять при підо­зрі на наявність механічного дефекту (розрив папілярного м'яза, дефект міжшлуночкової перегородки або велика аневризма лівого шлуночку) у хворих після перенесеного інфарк­ту міокарду для вирішення питання про доцільність проведення хірургічної корекції, а та­кож в цілях диференціальної діагностики у деяких хворих з підозрою на ідіопатичну кар-діоміопатію.

 

Таблиця 7. Нормальні величини гемодинамічних показників.


 

Волна a

Волна u

Середнє

Систола/ Діастола

Праве передсердя

8

7

6

 

Правий шлуночек

 

 

 

30/7

Лівий шлуночек

 

 

 

145/12

Легенева артерія

 

 

17

30/14

Тиск заклинення

в легеневій артерії або

 

 

 

 

в лівом передсерді

10

15

12

 

Сецевий індекс = 2,4 3, 8 л/хв/м2 поверхні тіла

Артеріовенозна різниця по кисню =3,5 5,0 мл/дл

Легеневий судинний опір = 250 дін с/см5

 

Представлені цифри відповідають верхнім межам нормальних значень тиску (мм рт. ст.) у здорових осіб середнього віку. Представлені величини пульсового, середнього, систолічного і діастолічного тиску. Тиск в шлуночках відповідає кінцево-діастолічному тис­ку. Також приведені значення серцевого індексу та різниці вмісту кисню в артеріальній і змішаній венозній крові.

 

Селективна вентрикулографія правого шлуночку застосовується для діагностики недостатності тристулкового клапана і таких вроджених вад серця, як стеноз легеневого стовбура і тетрада Фалло. Введення контрастної речовини в основний стовбур легеневої артерії дозволяє візуалізувати тромбоемболія легеневої артерії, патологічні з'єднання ле­геневих вен. Спостереження за пасажем контрастної речовини в левофазі дозволяє вияви­ти пухлини або тромби усередині лівого передсердя

Селективну вентрикулографіюлівого шлуночку застосовують при діагностиці вроджених і придбаних вад серця (мітральні вади), з'ясування особливостей шляху відто­ку крові з лівого шлуночку, а також для оцінки адекватності функції лівого шлуночку. На підставі аналізу тіні порожнини лівого шлуночку, по його вентрикулограмі можна судити про його регіонарну і загальну скоротливу функцію. При цьому можна виявити відсутність скорочення в тій або іншій ділянці міокарду (акінезія), визначити ступінь пригноблення скорочення (гіпокінезія) або парадоксального розширення (дискінезія) систоли, а також виявити ознаки формування аневризми.

Селективне контрастування висхідного відділу аорти виконують з метою визна­чення тяжкості аортальної недостатності, розмірів і локалізації аневризми аорти, для візу-алізації ураження аортального клапана при інфекційному ендокардиті, розшаровуючій аневризмі аорти. Для дослідження функції лівого передсердя, мітрального клапана, вияв­лення внутрішньо-порожнинних тромбів або пухлин (міксома, рабдоміома, рабдоміосар-кома) контрастну речовину вводять в порожнину лівого передсердя.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань