О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 6

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

нормальна ФВ ЛШ не виключає наявності СН

. Рис 1: а - схема допплер-локації з апікального доступу б - схема допплерограми трансмітрального потоку крові.

Е - пік діастолічного наповнення під час фази швидкого наповнення ЛШ, А - пік діасто-лічного наповнення ЛШ під час систоли ЛП, IVRT - тривалість фази ізоволюмічного розслаб­лення, DT - час уповільнення раннього діастолічного наповнення

Оцінка діастолічної функції ЛШ

Для судження про наявність і ступінь тяжкості діастолічної дисфункції ЛШ використо­вується комбінована оцінка трансмітрального діастолічного потоку (ТМДП) і швидкості руху мітрального кільця (рис 1).

Виділяють три типи наповнення ЛШ: з уповільненою релаксацією, псевдонормальний і рестриктивний, що відповідають незначній, помірній і тяжкій діастолічній дисфункції (табл. 1).

Таблиця 1


Стадії діастолічної дисфункції (за даними ЕхоКГ)сималъних швидкостей систолічного і діастолічного антеградного кровотока в легеневих ве­нах.

 

Виявлення порушень діастолічного наповнення серця важливо не тільки для визначення патогенезу СН: доведено, що розлади діастоли більш тісно, чим розлади систоли, асоціюються з тяжкістю клінічного стану пацієнтів, ступенем зниження толерантності до навантажень, якістю життя. Динаміка діастолічних параметрів може служити критерієм ефективності лікування і маркером прогнозу хворих на ХСН.

У випадку недостатнъог інформативності ЕхоКГ, виконаної в умовах спокою, а також при ІХС (наприклад, при наявності тяжкої чи рефрактерної СН у сполученні з ІХС) можна ро­зглянути доцшътстъ проведення додаткових досліджет.

Стрес-ЕхоКГ є високоінформативною методикою для уточнення ішемічної або неіше-мічної етіології СН, а також для оцінки ефективності лікувальних заходів (реваскуляризації, медикаментозного відновлення скорочувального резерву).

Магнітно-резонансна томографія - найбільш точний метод з максимальною відтворю-ваністю розрахунків по обчисленню обїєму серця, товщини його стінок і маси ЛШ, який пере­вершує за цим параметром ЕхоКГ і РІА. Радіоізотопні методи (РІА) дозволяють точно оцінити ФВ ЛШ, обсяги камер серця, а також динаміку діастолічного наповнення ЛШ.

Оцінка функціїлегенъ - для виключення легеневого генеза задишки. При ХСН параметри пікової об'ємної швидкості експіраторного потоку (PEFR) і FEV1 можуть бути знижені, однак не до такого ступеня, як при симптоматичних обструктивних дихальних захворюваннях.

Навантажувалът тести

Проведення навантажувалъних тестів у пацієнтів із ХСН виправдано не для діагности­ки, а з метою оцінки функцюналъного статусу пацієнта й ефективності лікування, а також для визначення ступеня ризику. Проте нормалъний резулътат навантажувалъного тесту в па­цієнта, що не одержує специфічного лікування, практично цілком виключає діагноз ХСН.

Відповідно до рекомендацій Комітету експертів ВОЗ, у хворих з високими функціональ­ними класами ХСН (III-IV) навантажувальні тести проводити не слід.


Для визначення толерантності до фізичного навантаження використовують велоергомет-ричну пробу, тредміл-тест, 6-хвилинний тест-ходьбу та ін. 6-хвилинний тест-ходьба - це най­більш простий і розповсюджений спосіб оцінки фізичної працездатності хворих на ХСН. Об­стеження проводять звичайно в лікарняному коридорі довжиною не менш 30-50 м. Після вимі­ру вихідних АТ, ЧСС і реєстрації ЕКГ хворому пропонують протягом 6 хвилин ходити по кори­дору (у максимально прийнятному для хворого темпі) і потім вимірюють (у метрах) пройдену дистанцію. Якщо тест виконаний правильно, пройдена пацієнтом за 6 хв дистанція відповідає ФК ХСН по NYHA (табл.2).

Головну увагу при підозрі на ХСН варто приділяти кардіомегалії (кардю-торакалъний індекс > 50%) і венозному легеневому застою. Кардіомегалія - свідчення залучення серця в па­тологічний процес. Наявтстъ венозного застою і його динаміка можутъ бути використані для характеристики тяжкості захворювання та служити об'єктивним критерієм ефективності терапії.Варто пам'ятати, що нормальні розміри серця не виключають наявності діастолічних розла­дів, як причини ХСН. Результати рентгенологічного дослідження грудної клітки завжди тракту­ються в контексті клініки ХСН і ЕКГ.

Визначення рівня натрий-уретичних пептидів(НУП).

Відомо, що "нормальний" рівень НУП залежить від віку, статі обстежуваного, методики виміру і т. ін. і в Європейській популяції складає 0,5-30 pg/ml.

Першим діагностичним кроком при підозрі на серцеву недостатність уже зараз можна розглядати визначення вмісту НУП, і тільки у випадку виявлення підвищеного їхнього вмісту (для МНУП>100 pg/ml; для NT-pro BNP>125 pg/mll) пацієнт повинний пройти ЕхоКГ чи будь-яке інше дослідження з оцінки функції серця. При вмісті пептидів менш зазначеної величини варто розглянути інші причини задишки.

Инвазивні процедури

З існуючих инвазивних процедур звичайно використовуються коронарна ангіографія (КАГ) з вентрикулографієй (ВГ), моніторинг гемодинаміки (за допомогою катетера Сван-Гансу) і ендоміокардіальна біопсія. Жоден із зазначених методів не повинен застосовується рутинно.

Оцінка тяжкості ХСН

Класифікація хронічної серцевої недостатності

У нашій країні використовуються дві клінічні класифікації хронічної СН, що істотно до­повнюють одна одну. Одна з них, створена Н.Д. Стражеско і В.Х. Василенко за участю Г.Ф. Ланга і затверджена на ХІІ Всесоюзному з'їзді терапевтів (1935 р.), заснована на функціо­нально-морфологічних принципах оцінки динаміки клінічних проявів серцевої декомпенсації


(табл. 3).
ктеристики морфологічних змін і порушень гемодинаміки у великому чи малому колі кровообі­гу (табл. 4).

Примітка: *ЛП - ліве передсердя; ** КДР - кінцево-діастолічнийрозмір. Лікування ХСН Мета лікування ХСН:

  Запобігання розвитку симптомної ХСН (для I стадії ХСН).

  Усунення симптомів ХСН (для стадій ІІА-ІІІ).

  Уповільнення прогресування хвороби шляхом захисту серця й інших органів-мішеней (мозок, нирки, судини) (для стадій I-III).

  Поліпшення якості життя (для стадій IIA-III).

  Зменшення госпітализацій (і витрат) (для стадій I-III).

  Поліпшення прогнозу (для стадій I-III).

 

Шляхи досягнення поставлених цілей при лікуванні декомпенсації:

  Дієта.

  Режим фізичної активності.

  Психологічна реабілітація, організація лікарського контролю, шкіл для хворих на ХСН.

  Медикаментозна терапія.

  Електрофізіологічні методи терапії.

Хірургічні, механічні методи лікування.Немедикаментозне лікування ХСН Дієта хворих на ХСН

На сьогоднішній день рекомендації з дієти хворих на ХСН носять дуже конкретний ха­рактер. Основні позиції полягають у наступному:

1.  При ХСН рекомендується обмеження прийому повареної солі, причому тим більше, ніж виразніші симптоми хвороби і застійні явища.

 

I  ФК - не вживати солоної їжі (до 3 г NaCl).

II  ФК - плюс не досолювати їжу (до 1,5 г NaCl).

III ФК - плюс продукти зі зменшеним вмістом солі і готування без солі (<1,0 г NaCl).

2.  Обмеження споживання рідини актуально тільки в крайніх ситуаціях: при декомпен­сованому тяжкому перебігу ХСН, що вимагає внурішньовенного уведення діуретиків. У зви­чайних ситуаціях обсяг рідини не рекомендується збільшувати більш 2 л /доба (мінімум прийо­му рідини - 1,5 л /доба).

3. Їжа повинна бути калорійної, легко засвоюватися, з достатнім вмістом вітамінів, білка.
Приріст ваги > 2 кг за 3 дні, швидше за все, свідчить про затримку рідини в організмі і

ризику розвитку декомпенсації!

Наявність ожиріння або надлишкової ваги погіршує прогноз хворого на ХСН і у всіх ви­падках індексу маси тіла (ІМТ) більш 25 к/м2 вимагає спеціальних мір і обмеження калорійності харчування.

Прогресивне зменшення маси тіла, обумовлене втратою як жирової тканини, так і м'язо­вої маси, називається серцевою кахексією. Клініцист верифікує патологічну втрату маси тіла у всіх випадках:

1) документованої ненавмисної втрати маси тіла на 5 і більш кг або більш ніж на 7,5%
від вихідної (вага без набряків, тобто вага пацієнта в компенсованому стані) маси тіла за 6 міс;

2) при вихідному ІМТ менш 19 кг/м2.
Індекс маси тіла розраховується як:
ІМТ
= маса тіла (кг) / зріст (м).
Режим фізичної активності

Фізична реабілітація протипоказана при:

  активному міокардиті;

  стенозі клапанних отворів;

  ціанотичних уроджених пороках;

  порушеннях ритму високих градацій;

  приступах стенокардії в пацієнтів з низкою ФВ ЛШ.

Основним для вибору режиму навантажень є визначення вихідної толерантності за до­помогою 6-хвилинного тесту. Для пацієнтів, що пройшли менш 150 м, тобто знаходяться в III-IV ФК, а також мають виражений дефіцит маси тіла, кахексію, загальноприйняті фізичні наван­таження не показані (принаймні, на початковому етапі). У цих випадках на першому етапі (пе­ріод стабілізації стану) пацієнт виконує вправи для тренування м'язів вдиху і видиху. При ста­білізації стану пацієнта необхідно почати спробу провести 6-хвилинний тест. Подальша тактика залежить від отриманих результатів. Якщо пройдена відстань менш 200 м, то пацієнтам реко­мендується продовжити дихальні вправи. Якщо пройдена відстань більш 200 м, то доцільно ре­комендувати фізичні навантаження у формі ходьби. Погіршення стану - посилення задишки, тахікардія, прогресія утоми, зниження загальної маси тіла - є підставою для переходу на попе­редню ступінь або повернення до дихальних вправ. Для пацієнтів, що пройшли при 6-хвилинному тесті ходьби хоча б 350 м, показані динамічні навантаження (насамперед у виді хо­дьби). Для пацієнтів, що пройшли 500 і більш метрів за 6 хв, показані динамічні фізичні наван­таження, наприклад, ходьба з прогресивним підвищенням навантаження до швидкості 6 км/год і тривалістю до 40 хв у день.

Медикаментозне лікування ХСН.

Загальні принципиОсновні засоби - це ліки, ефект яких доведений, сумнівів не викликає і які рекомендо­вані саме для лікування ХСН:

  Інгібітори АПФ, що показані усім хворим на ХСН поза залежністю від етіології, стадії процесу і типу декомпенсації.

  Р-адреноблокатори - нейрогормональніе модулятори, які застосовані "зверху" (додат­ково) до іАПФ.

  Антагоністи рецепторів до альдостерону, які застосовані разом з іАПФ і БАБ у хворих на виражену ХСН.

  Діуретики - показані усім хворим при клінічних симптомах ХСН, зв'язаних з надлиш­ковою затримкою натрію і води в організмі.

  Серцеві глікозиди - у малих дозах і з обережністю при синусовому ритмі, хоча при миготливій аритмії вони залишаються засобом вибору.

  Антагоністи рецепторів до АІІ можуть застосовуватися не тільки у випадках неперено-симості іАПФ, але і наряду з іАПФ як засіб першої лінії для блокади РААС у хворих із клінічно вираженою декомпенсацією.

Додаткові засоби, ефективність і (чи) безпека яких показана в окремих великих дослі­дженнях, але вимагає уточнення:

-    статини, що рекомендуються до застосування у всіх хворих з ішемічною етиологією ХСН; крім того, які володіють здатністю запобігати розвитку ХСН у хворих з різними формами

ІХС.

-    непрямі антикоагулянти, показані до використання в більшості хворих на ХСН, що протікає на тлі миготливої аритмії, а також у деяких випадках у пацієнтів на ХСН і синусовим ритмом.

Допоміжні засоби, ефект і вплив яких на прогноз хворих на ХСН не відомі (не доведе­ні), рівень доказовості С. Власне, цими препаратами не потрібно (та й неможливо) лікувати са­му ХСН, і їхнє застосування диктується визначеними клінічними ситуаціями, що ускладнюють перебіг власне декомпенсації:

  периферичні вазодилататори (ПВД) - (нітрати), які застосовуються тільки при супутній стенокардії;

  блокатори повільних кальцієвих каналів (БПКК) - тривалодіючі дігідропіридини при стійкій стенокардії і стійкою АГ;

  антиаритмічні засоби (крім БАБ, що входять до числа основних препаратів, в основно­му III класу) при небезпечних для життя шлуночкових аритміях;

  аспірин (і інші антиагреганти) для вторинної профілактики після перенесеного ІМ;

  неглікозидні інотропні стимулятори - при загостренні ХСН, яка перебігає з низьким серцевим викидом і завзятою гіпотонією.

Основні препарати для медикаментозного лікування ХСН Інгібітори АПФ

Основні позиції щодо застосування іАПФ у лікуванні ХСН:

  іАПФ показані усім хворим на ХСН (при будь-якій етіології і стадії процесу);

  іАПФ поліпшують клінічну симптоматику, якість життя (ЯЖ), сповільнюють прогресу­вання хвороби, знижують захворюваність і поліпшують прогноз хворих на ХСН, а також запобіга­ють розвитку клінічно вираженої декомпенсації, тобто дозволяють досягти всіх шести цілей у ліку­ванні ХСН;

  ці препарати ефективні від самих початкових стадій ХСН, включаючи безсимптомну дисфункцію ЛШ, до самих пізніх стадій декомпенсації.

Побічні ефекти (потребуючі зупинки лікування) ускладнюють застосування іАПФ до­сить рідко:

Підвищення креатиніну можливо в 5-15% хворих на ХСН і пов'язано з основним механіз­мом дії іАПФ - блокаді впливу АН на рівень ниркової фільтрації, при цьому може розвиватися фу­нкціональна ниркова недостатність, що особливо небезпечно в хворих з вихідною гіпонатріємією.У цих випадках показане застосування ІАПФ, які мають два шляхи виведення з організму - фози-ноприлу і спіраприлу. Варто уникати призначення лізиноприлу.

Сухий кашель Типовий побічний ефект усіх іАПФ (2-3% лікованих іАПФ хворих), пов'я­заний із блокадою деградації брадикінину і мінімально виражений у фозиноприла. При розвит­ку стійкого кашлю іАПФ повинні бути замінені на АРА, яким не властивий розвиток цього ускладнення.

Симптомна гіпотонія. Пояснюється основними механізмами дії іАПФ, однак може утрудняти початок терапії іАПФ. У невеликій кількості випадків (3-4%) це може вимагати при­пинення терапії іАПФ. Є відомості, що в найменшому ступені гіпотонія першої дози розвива­ється на тлі застосування периндоприлу. Варто пам'ятати, що при розвитку гіпотонії на тлі лі­кування іАПФ дозу потрібно зменшити, а при зупинці лікування зробити все можливе для збе­реження терапії іАПФ.

Абсолютними протипоказаннями до призначення іАПФ є непереносимість (ангіоневротичний набряк), двосторонній стеноз ниркових артерій, вагітність.

У випадках непереносимості іАПФ можуть бути замінені антагоністами рецепторів до АІІ (АРА), хоча при розвитку ниркової недостатності і підвищенні креатиніну, швидше за все і призна­чення АРА може бути безуспішним.

Практичні питання застосування іАПФ при ХСН (дози, тактика лікування, запобіжні заходи)

Призначення всіх іАПФ починається з маленьких доз, при їх поступовому (не частіше одного разу в 2-3 дні, а при системній гіпотонії ще рідше - не частіше одного разу на тиждень) титруванні до оптимальних (середніх терапевтичних) доз. Інгібітори АПФ можна призначати хворим на ХСН при рівні САТ вище 85 мм рт. ст. При початково низькому САТ (85-100 мм. Hg) ефективність іАПФ зберігається, тому їх завжди й обов'язково варто призначати, знижуючи стартову дозу в два рази (для всіх іАПФ).

У табл. 6 показані дози восьми найбільш досліджених у лікуванні і профілактиці ХСН

іАПФ.

 

Ризик гіпотонії зростає в найбільш тяжких хворих на ХСН IV ФК при сполученні іАПФ із ПВД (нітрати, БПКК) і при призначенні після рясного діурезу. Для запобігання гіпотензії першої дози іАПФ варто призначати не менш ніж через 24 год після рясного діурезу, поперед­ньо скасувавши вазодилатуючі засоби.

Варто пам'ятати, що при зниженні ниркової фільтрації нижче 60 мл/хв дози всіх іАПФ повинні бути зменшені вдвічі, а при зниженні нижче 30 мл/хв на %, це ж відноситься і до ліку­вання літніх хворих на ХСН, у яких ниркова функція, як правило, порушена.

Блокатори ^-адренергічних рецепторів (БАБ)

  Застосування БАБ стає найбільш доцільним і ефективним в пацієнтів із клінічно вираже­ною тяжкою ХСН II-IV ФК. До позитивних властивостей БАБ при ХСН відноситься здатність:зменшувати дисфункцію і смерть кардіоміоцитів як шляхом некрозу, так і апоптоза;

  зменшувати число гібернуючих (що знаходяться в "сплячці") кардіоміоцитів;

  при тривалому застосуванні за рахунок збільшення зон міокарда, що скорочується, по­ліпшувати показники гемодинаміки;

  підвищувати щільності й афінність Р-адренорецепторів, що різко знижена в хворих на

ХСН;

  зменшувати гіпертрофію міокарда;

  знижувати ЧСС, що є дзеркалом успішного застосування БАБ у хворих на ХСН. Змен­шення ЧСС мінімум на 15% від вихідної величини характеризує правильне лікування БАБ хво­рих на ХСН;

  зменшувати ступінь ішемії міокарда в спокої й особливо при фізичній активності;

  трохи зменшувати частоту шлуночкових аритмій;

  робити антифібриляторну дія, що знижує ризик раптової смерті.

Принаймні, два типи Р-адреноблокаторов - Р1-селективні (кардіоселективні): бісопролол і метопролол сукцинат з уповільненим вивільненням препарату, а також некардіоселективний Р1- і р2-блокатор з додатковими властивостями р1-блокатора, антиоксиданту й антипроліфера-тивного засобу - карведілол довели ефективність і безпеку, здатність поліпшувати прогноз хво­рих на ХСН і зменшувати число госпіталізацій. Крім трьох рекомендованих БАБ, у лікуванні літніх хворих на ХСН (старше 70 років) може застосовуватися небіволол.

У табл. 7 представлені оптимальні дози БАБ, що застосовуються в лікуванні ХСН.

Таблиця 7


Дози БАБ для лікування хворих ХСН

Лікування БАБ при ХСН повинно починатися обережно, починаючи з 1/8 терапевтичної дози. Дози збільшуються повільно (не частіше разу на два тижні, а при сумнівній переносимості і надмірному зниженні АТ - раз на місяць) до досягнення оптимальної, зазначеної як терапев­тичної.

Приклад титрування дози БАБ наведено для бісопролола: 1,25 мг - 2 тижня; потім 2,5 мг до четвертого тижня; 3,75 мг до шостого тижня, 5 мг до восьмого тижня, 7,5 мг до десятого ти­жня і потім, нарешті - 10 мг до дванадцятого тижня лікування. При сумнівній переносимості періоди титрування складуть проміжки по 4 тижні й оптимальна доза буде досягнута лише до 24 тижня, тобто через півроку після початку терапії.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань