О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 7

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

Для метопролола сукцината (ЗОК) кроки титрування складуть: 12,5 мг - 25 мг - 50 мг -

75 мг - 100 мг - 200 мг

Для карведілола: 3,125 мг x 2 рази, потім 6,25 мг x 2 рази, потім 12,5 мг x 2 рази, потім 18,75 мг x 2 рази і, нарешті, 25 мг x 2 рази. У жовтні 2006 р. у США була зареєстрована нова форма карведілола фосфат для одноразового застосування.

Для небіволола (у хворих старше 70 років): 1,25 мг, потім 2,5 мг, потім 5 мг, потім 7,5 мг і 10 мг.

У перші два тижнів лікування БАБ можливе зниження серцевого викиду і загострення симптомів ХСН, що вимагає ретельного контролю. У цих випадках рекомендується:

  деяке збільшення дози діуретиків,

  збільшення (якщо можливо) дози іАПФ,застосування позитивних інотропних препаратів (малих доз серцевих глікозидів або се-нситизаторів кальцію - левосимендану),

більш повільне титрування дози БАБ. Протипоказання до призначення Р-блокаторів при СН:

  Бронхіальна астма і тяжка патологія бронхів.

  Симптомна брадикардія (<50 уд / хв).

  Симптомна гіпотонія (<85 мм рт. ст.).

  АВ-блокади II і більшого ступеня.

  Тяжкий облітеруючий ендартеріїит.

Наявність хронічного бронхіту, що ускладнює перебіг ХСН, не є абсолютним протипо­казанням до призначення БАБ. Засобом вибору в такій ситуації є використання високоселекти-вного р1-блокатора бісопролола.

При сполученні ХСН і ЦД 2 типу призначення БАБ абсолютно показано. Усі позитивні властивості препаратів цього класу цілком зберігаються. Препаратом вибору в таких ситуаціях є карведілол, що на відміну від всіх інших БАБ навіть поліпшує чутливість периферичних тка­нин до інсуліну.

На даний час при нестерпності БАБ у хворих на ІХС рекомендується застосування препара­тів, які изольовано знижують ЧСС, чи блокаторів I каналів (івабрадин). Антагоністи альдостеро­ну

При загостренні явищ декомпенсації спіронолактон використовується у високих дозах (100-300 мг або 4-12 таблеток, які призначають однократно ранком або у два прийоми ранком і в обід) на період 1-3 тиж. до досягнення компенсації. Після цього доза спіронолактону повинна бути зменшена. Критеріями ефективності застосування спиронолактону в комплексному ліку­ванні стійкого набрякового синдрому є:

  збільшення діурезу в межах 20-25%, це хоча і не багато, але особливо важливо при стійких, рефрактерних набряках;

  зменшення спраги, сухості в роті і зникнення специфічного "печінкового" запаху з ро­та;

  стабільна концентрація калію і магнію в плазмі (відсутність зниження), незважаючи на досягнення позитивного діурезу.

Надалі для тривалого лікування хворих з вираженою декомпенсацією III-IV ФК рекоменду­ється використання малих (25-50 мг) доз спіронолактону додатково до іАПФ і БАБ як нейрогумора­льний модулятор, що дозволяє більш повно блокувати РААС.

З побічних реакцій спіронолактону (крім можливої гіперкаліємії і наростання рівня креатині-ну) слід зазначити розвиток гінекомастії (до 10% пацієнтів). Варто пам'ятати, що при наявності під­вищеного рівня креатиніну сироватки (>130 мкмол/л), ниркової недостатності в анамнезі, гіперкаліє-мії, причому навіть помірної (>5,2 мкмоль/л), сполучення антагоністів альдостерону з іАПФ вимагає ретельного клінічного і лабораторного контролю.

Діуретичні засоби в лікуванні ХСН

Основні положення дегітратаційної терапії, у тому числі застосування діуретиків, зво­дяться до наступного:

1  Діуретики застосовуються для усунення набрякового синдрому і поліпшення клінічної симптоматики хворих на ХСН. Діуретики не сповільнюють прогресування ХСН і не поліпшу­ють прогноза хворих. Їхній вплив на якість життя при неправильному призначенні (ударні дози раз у 3-4-5-7 днів) може бути навіть негативним.

2  Лікування сечогінними засобами починається лише при клінічних ознаках застою (II А стадія, II ФК).

3  Лікування сечогінними засобами починається з застосування слабкішого з ефективних у даного конкретного хворого препаратів. Перевагу варто віддавати тіазидним діуретикам (гі-потіазид) і лише при їхній недостатній ефективності переходити до призначення "петлевих" ді-уретиків (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід).Лікування необхідно починати з малих доз (особливо в хворих, що не одержували ра­ніше сечогінних препаратів), у наступному підбираючи дозу за принципом quantum satis.

4  Діуретики розділяються на групи, відповідно локалізації дії в нефроні. На проксималь­ні канальці діють слабкіші із сечогінних - інгібітори карбоангідрази (ацетозоламід). На корти­кальну частину висхідного коліна петлі Генле і початкову частину дистальних канальців - тіа-зидні і тіазидоподібні діуретики (гіпотіазид, індапамід, хлорталідон). На усе висхідне коліно петлі Генле - самі могутні петлеві діуретики (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, тора-семід). На дистальні канальці - конкурентні (спіронолактон) і неконкурентні (тріамтерен) анта­гоністи альдостерону, що відносяться до групи калійзберігаючих сечогінних.

Застосування і тіазидних, і петлевих діуретиків завжди повинне сполучатися з блокаторами РААС (іАПФ, АРА, антагоністи альдостерону) і калійзберігаючими препаратами (антагоністи альдо­стерону, рідше тріамтерен).

Загальні питання дигітратаціонної терапії ХСН

У табл. 8 наведені основні показання до призначення, стартові і максимальні дозування, а також тривалість дії сечогінних препаратів, найбільше часто використовуваних у лікуванні ХСН. Дегітратаційна терапія при ХСН має дві фази - активну (у період гіпергідратації і застою) і підтримуючу (для підтримки еуволюмічного стану після досягнення компенсації).

В активній фазі перевищення виділеної сечі над прийнятою рідиною повинне складати 1-2 літри на добу, при зниженні ваги щодня ~ по 1 кг. Ніяка стрімка дегідратація не може бути виправданою і лише призводить до надмірної гіперактивації нейрогормонів і рикошетній за­тримці рідини в організмі. У підтримуючій фазі діурез повинний бути збалансованим і маса тіла стабільною при регулярному (щоденному) призначенні сечогінних.

Алгоритм призначення діуретків (у залежності від тяжкості ХСН) рекомендується на­ступним:

I   ФК - не лікувати сечогінними;

II    ФК (без застою) - не лікувати сечогінними;

 

II    ФК (застій) - тіазидні діуретики, тільки при їхній неефективності можна признача­ти петлеві сечогінні;

III    ФК (декомпенсація) - петлеві (тіазидні) + антагоністи альдостерону, у дозах 100— 300 мг/добу;

 

III   ФК (підтримуюче лікування) - тіазидні (петлеві) + спіронолактон (малі дози) + аце-тазоламід (по 0,25 х 3 рази/добу протягом 3-4 днів, раз у 2 тижні);

ФК - петлеві + тіазидніе (іноді сполучення двох петлевих діуретиків, фуросеміду і етакринової кислоти) + антагоністи альдостерону + інгібітори карбоангидрази (ацетазола-мід по 0,25 х 3 рази/добу протягом 3-4 днів, раз у 2 тижні).
Примітка: * - при вираженому апноє сну ацетазаломід призначається в дозах 250-500 мг щодня, за 1 годину до відходу до сну. ** - мається на увазі застосування спіронолактону при загостренні ХСН разом з петлевими діуретиками в якості калійзберігіючого діуретика. *** -застосування неконкурентних антагоністів альдостерону повинне обмежуватися лише випад­ками гіпокаліємії на тлі активних діуретиків при нестерпності (чи неможливості використан­ня) спіронолактону.Серцеві глікозиди

Глікозиди мають три основних механізми дії - позитивний інотропний, негативний хронотропний і нейромодуляторний ефекти.

Застосування короткодіючих серцевих глікозидів для внутрішньовенного введення (строфантин К) дуже обмежено: тільки у випадках загострення СН на фоні тахісистолічної форми фібріляції передсердь. І навіть у цьому випадку кращим виглядає відновлення си­нусового ритму.

Дигоксин у хворих на ХСН завжди повинний застосовуватися в малих дозах: до 0,25 мг/добу (для хворих з масою тіла більш 85 кг до 0,375 мг/добу, а при масі тіла менш 55 кг до 0,125 мг/добу), коли він діє переважно як нейрогормональний модулятор, робить слабку позитивну інотропну дію і не стимулює розвиток порушень серцевого ритму.У лі­тніх хворих добові дози дигоксину повинні бути знижені до 0,0625-0,125 мг.

При фібриляції передсердь - дигоксин можна використовувати як засіб "першої" лінії завдяки його здатності сповільнювати атріо-вентрикулярну провідність і знижувати ЧСС (а не через позитивну інотропну дію).

Предикторами успіху лікування глікозидами хворих на ХСН і синусовим ритмом є низька ФВ (<25%), великі розміри серця (кардіоторакальний індекс >55%), неішемічна етіологія СН. Вигідним є сполучення серцевих глікозидів з БАБ, при якому краще контро­люється ЧСС, знижується ризик небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму серця і зменшується небезпека загострення коронарної недостатності.

Антагоністи рецепторів до АП

На сьогодні кандесартан може застосовуватися в лікуванні хворих на ХСН і зниже­ної ФВ нарівні з іАПФ. Титрування доз кандесартану проводиться за тими же принципа­ми, що і іАПФ. Стартова доза - 4 мг одноразово на добу, що при стабільному АТ і відсут­ності ускладнення подвоюється кожні 3-5 днів до досягнення дозування 16 мг на добу. У хворих з високим рівнем АТ максимальне дозування - 32 мг одноразово на добу. При ви­хідній гіпотонії (САТ менш 100 мм рт. ст.) терапію безпечно починати з дози 2 мг на добу.

З інших представників класу АРА можна з успіхом використовувати лосартан і ва-лсартан. Стартова доза лосартану - 25 мг х 1 раз на добу, потім - 50 мг х 1 раз на добу і, нарешті, 100 мг х 1 раз на добу. Порядок підвищення дозувань такий же, як для іАПФ. Лосартан може попереджати розвиток ХСН, у тому числі в пацієнтів з діабетом і нефропа­тією, що висуває його в число препаратів для профілактики декомпенсації серцевої діяль­ності.

Дози валсартану, відповідно - 40 мг х 2 рази/добу - 80 мг х 2 рази/добу - 160 мг х 2 рази/добу. Причому для валсартану показані позитивні ефекти саме високих доз. Вихо­дячи з наявних сьогодні даних, АРА можна призначати додатково до іАПФ, хоча перевага завжди повинна віддаватися сполученню іАПФ із БАБ. Тільки при нестерпності БАБ вар­то переходити до комбінації іАПФ плюс АРА.

Додаткові засоби в лікуванні ХСН

Статини

Для практичного використання рекомендується застосування терапевтичних доз препаратів, без прагнення досягти максимально стерпних дозувань:

  аторвастатину 10-20 мг;

  правастатину 20-40 мг;

  розувастатину 5-10 мг;

  симвастатину 10-40 мг;

  флувастатину 40-80 мг.

У хворих на ХСН ПБ-Ш стадії, особливо при розвитку кардіального цирозу печін­ки, рівень холестерину (ХС) може знижуватися, що є одним із предикторів несприятливо­го прогнозу. У цих випадках (при рівні загального ХС менш 3,2 ммоль/л) від застосування статинів необхідно утриматися. Крім того, у перші три місяці лікування статинами хворих на ХСН потрібен регулярний контроль рівнів печінкових трансаміназ, а також креатинфо­сфокінази. При підвищенні рівня АСТ і АЛТ більш ніж у три рази від вихідних чи КФК у 10 разів вище норми, а також з появою болі в м'язах, лікування статинами необхідно пере­рвати.

Антитромботичні засоби в лікуванні ХСН (непрямі антикоагулянти) Для запобігання тромбозів і емболій у пацієнтів на ХСН, що знаходяться на пості­льному режимі, ефективним може бути лікування низькомолекулярними гепаринами (еноксипарином) по 40 мг/добу протягом 2-3 тижні. Оральні непрямі антикоагулянти (си-нкумар, варфарин) обов'язкові для лікування хворих на миготливу аритмію і підвищеним ризиком тромбоемболій. Підвищений ризик реєструється в пацієнтів, що мають миготли­ву аритмію в сполученні з одним з наступних факторів (ступінь доведеності А):

  літній вік;

  наявність тромбоемболій в анамнезі;

  відомості про інсульти і транзиторні порушення мозкового кровообігу;

  наявність внутрішньосерцевих тромбів;

  різке зниження ФВ (<35%) і розширення камер серця (КДР>6,5 см);

  наявність в анамнезі операцій на серці.

Для зменшення ризику геморрагічних ускладнень антикоагулянти повинні застосо­вуватися при ретельному контролі (раз на місяць) міжнародного нормалізованого відно­шення (МНВ) (підтримка МНВ в межах 2,0-3,0) лікування антикоагулянтами.

Допоміжні засоби в лікуванні ХСН

Препарати, що входять у цю групу, не є засобами терапії власне ХСН і повинні за­стосовуватися тільки при суворих показаннях. Периферичні вазодилататори

Нітрати можуть призначатися при ХСН лише при наявності доведеної ІХС і стено­кардії, що проходить саме (тільки) від нітропрепаратів. У всіх інших випадках нітрати при ХСН не показані. У якості артеріолярних ПВД можна застосовувати лише дигідропериди-ни тривалої дії (переважно амлодипін), а не гідралазин.

Варто пам'ятати, що супутнє лікування вазодилататорами лише утрудняє викорис­тання абсолютно необхідних у терапії декомпенсації препаратів: іАПФ, АРА і БАБ через додаткову здатність до зниження АТ.

Блокатори повільних кальцієвих каналів

Блокатори повільних кальцієвих каналів (БПКК), що сповільнюють ЧСС (верапа-міл і дилтіазем), можуть використовуватися лише в хворих з початковими стадіями ХСН (І-ІІ ФК без застійних явищ), особливо в пацієнтів з переважно діастолічною ХСН. При прогресуванні декомпенсації використання дилтіазему і верапамілу погіршує клінічний перебіг ХСН. Короткодіючі дигідропіридини хворим на ХСН протипоказані.

Можливими показаннями до використання амлодипіну або фелодипіну в лікуванні ХСН (на фоні основних засобів лікування) є:

  наявність завзятої стенокардії;

  наявність супутньої стійкої гіпертонії;

  висока легенева гіпертонія;

  виражена клапанна регургітація.

Застосування дигідропіридинових кальцієвих антагоністів дозволяє зменшувати ступінь клапанної регургітації (мітральної та аортальної). Причому ефект дигідропіриди-нів зберігається як при органічній, так і відносній мітральній недостатності.

Використання кальцієвих антагоністів обов'язково сполучається з лікуванням осно­вними засобами терапії ХСН (іАПФ, антагоністи альдостерону, БАБ, діуретики), що може нівелювати негативні ефекти, пов'язані з гіперактивацією нейрогормонів і затримкою рі­дини.

Антиаритмичні засоби лікування ХСНХворі на ХСН мають небезпечні для життя шлуночкові порушення ритму серця (ІІІ

1 вище градації за класифікацією Lown-Wolff). Основні позиції при лікуванні шлуночко-вих аритмій у хворих на ХСН зводяться до наступного:

 

-   Засобом вибору в лікуванні хворих на ХСН і шлуночковими порушеннями серце­вого ритму є БАБ.

-   При неефективності БАБ для антиаритмічного лікування застосовуються препа­рати ІІІ класу (аміодарон, соталол, дофетилід).

Аміодарон варто використовувати в малих дозах - 100-200 мг/добу. Альтернативою аміодарону може бути соталол, антиаритмік ІІІ класу, що має дода­ткові властивості БАБ. Доза соталолу титрується подібно іншим БАБ, починаючи з 20 мг

2 рази на добу. Через 2 тижні дозу збільшують до 40 мг два рази на добу, ще через два ти­жні до 80 мг два рази на добу і, нарешті, ще через два тижні до максисмальной - 160 мг два рази на добу. Найбільш виправданим методом профілактики раптової смерті в хворих на ХСН і життєзагрожуючі аритмії є постановка імплантуємого кардіовертер а- дефібри­лятора.

До факторів, що сприяють ймовірному повторному зриву ритму і рецидуванню ми­готливої аритмії, відносяться:

  літній вік (більш 65 років);

  давня (більш 6 міс) фібріляція передсердь;

  часті пароксизми (рецидиви) миготливої аритмії;

  великі розміри лівого передсердя (передне-задний розмір більш 4,2 см);

  наявність тромбів у порожнинах серця (у тому числі у вушку лівого передсердя);

  низька ФВ ЛШ (<35%).

У цих випадках відновлення синусового ритму протипоказано.

Утримання синусового ритму після купірування миготливої аритмії найбільше ефективно за допомогою аміодарону. Для контролю ЧСС при постійній формі миготливої аритмії найбільш ефективним може бути використання комбінації серцевих глікозидів і

БАБ.

Антиагреганти в лікуванні ХСН

Ефективність і безпека використання низьких доз двох антиагрегантов аспірину (до 75 мг) і клопідогрелу (до 75 мг), що є абсолютно показаним для хворих з перенесеним ГІМ, не може бути рекомендоване пацієнтам із ХСН.

Однак більшість наявних на сьогодні даних дозволяють констатувати, що хоча де­який негативний момент у взаємодії малих доз аспірину (75-100 мг!) та іАПФ є присут­нім, спільне використання цих препаратів у хворих, які перенесли ГІМ і що мають ХСН можливо. Потрібно уникати призначення НПВП (включаючи дози аспірину >325 мг) хво­рим на ХСН, що знаходяться на лікуванні іАПФ, діуретиками й альдактоном. Особливо небезпечне застосування НПВП у період декомпенсації і гіпергідратації, що може призве­сти до погіршення клінічного стану і затримкою рідини аж до розвитку набряку легень.

Неглікозидні інотропні засобув лікуванні ХСН

При критичному стані (при загостренні ХСН) найкраще використовувати сенсити-затор кальцію левосимендан (болюс 12 мкг/кг, потім внутрішньовенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/хв). Цей препарат максимально поліпшує показники гемодинаміки, не має негатив­них взаємодій з бета-адреноблокаторами (на відміну від добутаміну).

Внутрішньовенне введення добутаміну (внутрішньовенне краплинне введення зі швидкістю 2,5-10 мкг/кг/хв) повинне проводитися лише при симптомній гіпотонії за віта­льними показниками, з огляду на його негативний вплив на прогноз.

Препарати, не рекомендовані до застосування при ХСН

НПВП (селективні і не селективні, включаючи дози аспірину >325 мг). Особливо несприятливо їхнє використання хворим на ХСН, що знаходяться на лікуванні іАПФ, діу-ретиками й альдактоном. Особливо небезпечне застосування НПВП у період декомпенса­ції і гіпергідратації, що може призвести до погіршення клінічного стану і затримки рідини з розвитком набряку легень.

  Глюкокортикоїди. Застосування стероїдних гормонів має чисто симптоматичні показання у випадках завзятої гіпотонії і тяжкого набрякового синдрому для полегшення початку лікування іАПФ, діуретиками і БАБ. З іншого боку, можливість небезпечних для життя ускладнень обмежує використання цих препаратів.

  Трициклічні антидепресанти.

  Антиаритміки І класу.

• БМКК (верапаміл, дилтіазем, короткодіючі дигідроперидини). Медикаментозна терапія хворих на ХСН і збережну систолічну функцію ЛШ або

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань