О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 16

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

2.                      Синдром Морганьї-Едамса-Стокса. Часто виникає під година переходу неповної блокади в повну при прогрессуванні порушень атріовентрикулярного проведен­ня. При цьому власний автоматизм ще не встиг виробитися, чутливий головний мозок відповідає втратою свідомості. У основі синдрому - припинення надходження крові іше­мія. У одних випадках це буває зв'язано з асістолій шлуночків на тлі повної блокади, в ін­ших з фібриляцією шлуночків. Незалежно від причини кінцевий результат той самий -втрата свідомості.

Клініка А-В блокад:

Раптова блідість, втрата свідомості, пульс не визначається, тоны серця не чутні. По­тім хворий синіє, з'являються судоми. Може бути мимовільне сечовипускання і дефекація. Можліва смерть через 3-4 хвилини, але часто напад закінчується на 1-2 хвилині - включається ідіовентрикулярний водій ритму шлуночків.

Розрізняю декілька форм атріовентрикулярної блокади 3 ступеня:

А. Постійна форма.

Б. Епізодична (інтермітуюча). Найчастіше дає синдром Морганьї-Едемса-Стокса. Прогностічно є найсприятливішою формою. При цьому блокада то повна, то неповна. Діагностіка

Клінічно - правильний повільний пульс (ритм). На ЕКГ повна дисоціація: у передсер­дя свій ритм, у шлуночків - свій, повільніший. Чим нижче ураження, тим більше деформація QRS.

Блокади ніжок пучка Гіса: Блокада ніжок і гілок пучка Гіса

Блокадою ніжок або гілок пучка Гіса називають уповільнення або повне припинення проведення збудження по одній, двом або трьом гілкам пучка Гіса. Розрізняють наступні види блокад.

Однопучкові блокади поразка однієї гілки пучка Гіса:

  блокада правої ніжки (гілки);

  блокада лівої передньої гілки; блокада лівої задньої гілки.

Двохпучкові блокади поєднана поразка двох гілок:

  блокада лівої ніжки (поєднання блокади лівої передньої і задньої гілок);

  блокада правої гілки і лівої передньої гілки; блокада правої гілки і лівої задньої гілки пучка Гіса.

Трьохпучкові блокади одночасна поразка всіх трьох гілок пучка Гиса.

При блокаді гілок пучка Гиса проведення надшлуночкових імпульсів синусових або ектопічних (суправентрикулярних) — через одну, дві або три гілки пучка Гиса спові­льнено (неповна блокада) або перерване (повна блокада). Внаслідок цього різко змінюєть­ся послідовність обхвату збудженням одного з шлуночків або його частини.

 

Повна блокада правої ніжки (гілки) пучка Гіса. Повне припинення проведення збу­дження по правій гілці пучка Гіса приводити до того, що ПЖ і має рацію половина МШП збуджуються незвичайним шляхом: хвиля деполяризації переходити сюди з лівої полови­ни МШП і від ЛШ, що збуджуються першими і по скоротливих м'язових волокнах поволі охоплює міокард ПЖ.

Причинами виникнення повної блокади правої ніжки є захворювання, зухвале пере­вантаження і гіпертрофію ПШ (легеневе серце, мітральний стеноз, деякі вроджені ваді се­рця), хронічна ІХС, особливо у поєднанні з артеріальною гіпертензією, гострий ІМ (час­тіше задньодиафрагмальнй і верхівковий). Дуже рідко повна блокада правої ніжки пучка Гіса зустрічається у осіб без ознак захворювання серця.ЕКГ-ознаки (малюнок. 3.89):

1.  Наявність в правих грудних відведеннях Vi2 (рідше у відведеннях від кінцівок III і aVF) комплексів QRS типу rSR' або rsR', М-подібний, що мають, вигляд, причому R' > r.

2.  Наявність в лівих грудних відведеннях (V5, V6) і у відведеннях I, aVL розширено­го, нерідко зазубленого зубця S.

3.  Збільшення тривалості комплексу QRS більше 0,12 с.

4.  Депресія сегменту RS-T і негативний або двофазний (-+) асиметричний зубець Т V1 (рідше у відведенні III).

Малюнок. 3.89. ЕКГ при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса. Пояснення в тексті

 

 

 

 

 

 

Мал.21. Блокада правої ніжки (гілки) пучка Гіса.

У основі цього типу блокади лежить деяке уповільнення проведення імпульсу по правій гілці пучка Гіса. До основних причин, що викликають неповну блокаду правої гіл­ки пучка Гіса, відносяться:

захворювання, що супроводжуються поразкою ПШ (легеневе серце, мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, легенева гіпертензія та інші) або ЛШ (хронічна ІХС, гострий ГМ, кардіосклероз, міокардит, гіпертонічне серце і ін.);

         інтоксикація препаратами дигіталісу, хінідину, передозування b-адреноблокаторів, електролітні порушення;

гіпертрофія ПШ (у цих випадках ознаки неповної блокади часто відображають не дійсне порушення проведення по правій гілці пучка Гіса, а пов'язані з уповільненням розповсю­дження збудження по гіпертрофованому міокарду ПНІ);

         нерідко комплекси rSr' у відведеннях V1, 2 зустрічаються у молодих здорових осіб (варі­ант норми).

Екг-ознаки (малюнок. 3.90):

1.  Наявність в правому грудному відведенні V1 комплексу QRS типу rSr' або rsR', а у відведеннях I і V6 — злегка розширеного зубця S.

2.  Невеліке збільшення тривалості комплексу QRS до 0,09-0,11 с.

Блокада лівої передньої гілки пучка Гіса. При цьому типі блокади руйнує проведен­ня збудження до переднебоковой стінки ЛШ. Спочатку по лівій задній гілці пучка Гіса збуджуються МШП і нижні відділи задньої стінки, а потім (через 0,02 з) — переднебоко-вая стінка ЛШ (після анастомозів системи волокон Пуркиньє). Хвіля активації передньої стінки ЛШ розповсюджується, таким чином, від низу до верху.

Причинами блокади лівої передньої гілки пучка Гіса можуть бути передній або пе-реднебоковой ІМ, кардіосклероз, захворювання, що супроводжуються вираженою гіперт­рофією ЛШ (АГ, аортальні пороки серця, недостатність мітрального клапана і ін.), дефект міжпередсердної перегородки ідіопатичний кальциноз провідної системи серця, міокар­дит, кардіоміопатії, міокардіодистрофії різної етіології і тому подібне

Екг-ознаки (малюнок. 3.91):

1.  Різке відхилення електричної осі серця вліво (кут а від -30° до -90°).

2.  Комплекс QRS у відведеннях I і aVL типу qR, а у відведеннях III, II і aVF - типу

rS.

3.  Загальна тривалість комплексів QRS від 0,08 з до 0,11 с.

Іноді при відхиленні електричної осі серця від -30° до -60° говорять про неповну блокаду, а при відхиленні від -60° до -90° — про повну блокаду лівої передньої гілки.

 

Мал.23. ЕКГ при блокаді лівої задньої гілки пучка Гиса

Блокада лівої задньої гілки пучка Гіса. При цьому типі блокади руйнує проведення збудження до задненижним відділів ЛШ. Спочатку по лівій передній гілці пучка Гіса швидко збуджується міокард передньої і переднебоковой стінки ЛШ, а потім (через 0,02 з) — задненижние відділи ЛШ (після анастомозів системи волокон Пуркиньє). Хвіля акти­вації передньої стінки ЛШ розповсюджується, таким чином, зверху вниз.

Ізольована блокада лівої задньої гілки пучка Гіса зустрічається значно рідше, ніж блокада лівої передньої гілки. Частіше вона поєднується з блокадою правої ніжки пучка Гіса. Найбільш частими причинами, що викликають появу цієї блокади є задньодиафраг-мальний (нижний) ІМ, атеросклерозний кардіосклероз, міокардит і кардіоміопатії різної етіології ідіопатичний склероз і кальциноз провідної системи серця.

1.  Різке відхилення електричної осі серця вправо (кут а + 120° або більше).

2.  Комплекс QRS у відведеннях I і aVL має вид rS, а у відведеннях III, aVF qR.

3.  Загальна тривалість шлуночкових комплексів QRS 0,08-0,11 с.

Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса розвивається в результаті припинення прове­дення імпульсу по основному стовбуру ніжки до його розгалуження на дві гілки або при одночасній поразці лівою передньою і лівою задньою гілок пучка Гіса (двохпучкова бло­када). По правій ніжці пучка Гіса електричний імпульс проводиться звичайним шляхом, викликаючи збудження правої половини МШП і ПШ. Лише після цього хвиля активації поволі, по скоротливих волокнах, розповсюджується на ЛШ. У зв'язку з цим загальний час шлуночкової активації збільшений.

В більшості випадків виникнення повної блокади лівої ніжки пучка Гіса указує на поширену поразку ЛШ (гострий ІМ, кардіосклероз, АГ, аортальні пороки серця, коаркта-ція аорти і ін.).

ЕКГ-ознаки . Наявність у відведеннях V5, V6, I, aVL розширених деформованих зу­бців R з розщепленою або широкою вершиною.

2.  Наявність у відведеннях V1, V2, III, aVF розширених деформованих зубців S або комплексу QS з розщепленою або широкою вершиною.

3.  Збільшення загальної тривалості комплексу QRS до 0,12 з і більш.

4.  Наявність у відведеннях V5, V6, I, aVL дискордантного по відношенню до QRS зсуву сегменту RS-T і негативних або двофазних (-+) асиметричних зубців T.

5.  Відхилення електричної осі серця вліво (не завжди).

 

Малюнок.24. ЕКГ при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Пояснення в тексті Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса (двохпучкова) характеризується вираженим уповільненням проведення електричного імпульсу по основному стовбуру до його розді­лення на дві гілки або одночасною поразкою лівою передньою і лівою задньою гілок пуч­ка Гіса (двохпучкова блокада). При неповній блокаді збудження по лівій ніжці поволі роз­повсюджується на ЛШ або його частині. Значна частина ЛШ збуджується імпульсами, що розповсюджуються по правій ніжці і транссептальний справа наліво.

 

ЕКГ-ознаки (мал. 24):

1.  Наявність у відведеннях I, aVL, V5, V6 високих розширених, іноді розщеплених зубців R (зубець qV6 відсутній).

2.  Наявність у відведеннях III, aVF, V1, V2 розширених і поглиблених комплексів QS або rS, іноді з початковим розщеплюванням зубця S (або комплексу QS).

3.  Збільшення тривалості QRS до 0,10 — 0,11 с.

4.  Відхилення електричної осі серця вліво (непостійна ознака).

Блокада правої ніжки і лівої передньої гілки пучка Гіса. При цьому типі блокади по­рушення провідності локалізується одночасно в правій ніжці і лівій передній гілці пучка Гіса. Спочатку, через ліву задню гілку пучка Гіса, збуджуються задненижние відділи ЛШ, а потім, по анастомозах з лівою передньою гілкою, — переднебоковые його відділи. Тіль­ки після цього збудження обхідним шляхом (переважно по скоротливих волокнах) поволі розповсюджується на ПШ.

Блокада правої ніжки і лівої передньої гілки пучка Гіса — один з найбільш частих варіантів внутрішньошлуночкових блокад. Таке поєднане порушення провідності зустрі­чається при хронічній ІБС, гострому ІМ, зокрема при поразці МШП, пороках серця і ін­ших дифузних запальних, склеротичних і дегенеративних поразках ЛШ і ПШ, а також при хворобі Ленегра (ідіопатична дегенерація, склероз і кальциноз внутрішньошлуночкової провідної системи) і хвороби Льові (фіброз МШП).

 

ЕКГ-ознаки

1.  Наявність ЕКГ-ознак блокади правої ніжки пучка Гіса:

 

  комплекси rSR', rsR' або rSr' у відведеннях VI, 2;

  розширений зазублений зубець S у відведеннях V5, V6; тривалість комплексу QRS більше 0,11-0,12 с.

2.  Різке відхилення електричної осі серця вліво (кут від -30° до -90°).

Блокада правої ніжки і лівої задньої гілки пучка Гіса. Порушення провідності локалі­зується одночасно в правій ніжці і лівій задній гілці пучка Гіса. Спочатку, через ліву пе­редню гілку пучка Гіса, збуджуються переднебоковые відділи ЛШ, а потім, по анастомо­зах з лівою задньою гілкою — задненижние його відділи. Після цього збудження обхід­ним шляхом (переважно по скоротливих волокнах) поволі розповсюджується на ПШ.

 

Даний вид двохпучкової блокади зустрічається при тих же патологічних станах, які описані вищим, в більшості випадків свідчивши про наявність глибоких і поширених змін міокарду.

 

ЕКГ-ознаки (мал. 3.96):

1.  Наявність ЕКГ-ознак блокади правої ніжки пучка Гіса:

  у відведеннях V1,2 (рідше III і aVF) реєструються комплекси типу rSR', rsR' або

rSr';

у відведеннях V5, V6, іноді I і aVL фіксується розширений, нерідко зазублений зу­бець S;

тривалість комплексу QRS більше 0,11-0,12 с.

2.  Відхилення електричної осі серця управо (кут а рівний або більше +120°). Блокада трьох гілок пучка Гіса (трьохпучкова блокада). Розрізняють неповну і повну

трьохпучкову блокаду.

Неповна блокада: електричний імпульс проводиться з передсердя до шлуночків тіль­ки по одній, менш ураженою, гілки пучка Гіса. При цьому АВ-провідність сповільнюється(АВ- блокада I ступеня) або окремі імпульси не проводяться в шлуночки взагалі (АВ-блокада II ступеня).

Повна блокада: жоден електричний імпульс не проводиться з передсердя до шлуно­чків по гілках пучка Гіса (АВ-блокада III ступеня, дистальна форма), наступає повне відо­кремлення передсердного і шлуночкового (що ектопічного заміщає) ритмів.

Причинами трьохпучкової блокади, як правило, є важкі органічні поразки серцевого м'яза (хронічна ІБС, АГ, гострий ЇМ і інші захворювання, що супроводжуються пошире­ними патологічними процесами в серце, а також хворобу Ленегра і хвороба Льові).

ЕКГ-ознаки неповної трьохпучкової блокади (мал. 3.97 і 3.98):

1. ЕКГ-ознаки повної блокади двох гілок пучка Гіса (будь-якому різновиду двохпуч-
кової блокади — див. вищий).

2. ЕКГ-ознаки АВ-блокади I або II ступеня.
ЕКГ-ознаки повної трьохпучкової блокади
(мал. 3.99):

1.  ЕКГ-ознаки АВ-блокади III ступеня (дистальної форми).

2.  ЕКГ-ознаки повної двохпучкової блокади.

а) Блокада правої ніжки пучка Гіса;

б) Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Блокада ніжок до важких порушень гемодинаміки не приводити, все залежить від тяжкості основного процесу. При повній блокаді може бути розщеплювання I тону. Діаг-ностіка в основному по ЕКГ - розповсюдження імпульсів на шлуночки нерівномірне, збі­льшується година їх розповсюдження, тому розширюється і розщеплюється QRS. Поклад від його ширини розрізняють неповну (0,10-0,12 секунд) і повну (більше 0,12 секунди) блокаду. При блокаді лівої ніжки пучка Гіса спостерігається відхилення осі серця вліво -нагадує гіпертрофію лівого шлуночку, але при блокаді спостерігається розширення ком­плексу QRS, високий розщеплений R в I стандартному відведенні і у лівих грудних (V5, V6).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань