О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 25

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

 

Реєстрація ішемічних змін на ЕКГ під час ангінозного нападу у поєднанні з суб'єк­тивною симптоматикою дестабілізації перебігу стенокардії свідчить про прогресуюче по­гіршення коронарного кровообігу, тобто про гостру коронарну недостатність. При неста­більній стенокардії зміни на ЕКГ можуть співпадати з больовими нападами або слідувати за ними.

Депресія сегменту Sгоризонтального або косонизхідного типу більш, ніжж на і мм в двох відведеннях ЕКГ або більш, що виникає на фоні нападу болю за грудиною або в ділянці серця, з високою вірогідністю свідчить про наявність гострої ішемії міокарду.

Скороминуща, короткочасна елевація сегменту ST іноді може спостерігатися при нестабільній стенокардії (мал. 4), але найбільш характерна вона для варіантної стенокардії Прінцметала. Елевація сегменту ST, що зберігається більш за кількох годин, свідчить про наявність трансмуральної ішемії, яка викликана оклюзією коронарної артерії, і характерна для формування інфаркту міокарду.

Мал.4. ЕКГ хворого Р., 54 років. ІХС. Нестабільна стенокардія. Спонтанна стенокардія Прінцметала. СН I ст. а - вихідна ЕКГ; б - ЕКГ у момент нападу загрудинного болю. Спо­стерігається підйом сегменту S-T більше 1 мм у відведеннях I та aVL і діскордантне зни­ження сегменту S-T більше 2 мм у відведеннях II, III і aVF. Подібні напади загрудинного болю у хворого виникали у спокої вночі та іноді вдень. в - нормалізація ЕКГ через 1 год. після припинення болю за грудиною.

Декілька менш специфічна для гострої міокардіальної ішемії є інверсія зубця Т у відведеннях з домінуючим зубцем R або різке збільшення амплітуди позитивного зубця Т.

-  Таким чином, на скороминущу ішемію міокарду при нестабільній стенокардії ука­зує поява:негативного «коронарного» зубця Т з амплітудою не менше 2 мм з симетричними низхідними і висхідними його колінами у відведеннях I, II, аУЬ, V4 - V6 або II, III, aVF, або V2 - V6;

-  двофазного зубця Т (+) з негативною фазою більше 1 мм, найчастіше у відведен­нях V2 - V6;

-  рівнобедреного, високого із загостреною вершиною зубця «гіпоксії» Т у відве­деннях V2 - V6.

Ці зміни можуть зберігатися від декількох хвилин, рідко - до 2 - 3 діб, і закінчують­ся або відновленням початкової ЕКГ, або розвитком інфаркту міокарда.

Не завжди спостерігається паралелізм між тяжкістю клінічних проявів і змінами на ЕКГ. Навіть повністю нормальної ЕКГ у пацієнтів з типовими ангінозними симптомами не виключає можливості нестабільної стенокардії, оскільки частота виявлення ішемічних змін при нестабільній стенокардії з використанням добового мониторування ЕКГ не абсо­лютна і складає близько 85 %.

Під час больового нападу нерідко виникають порушення серцевого ритму (парок-сизмальні тахікардії, шлуночкові та передсердні екстрасистоли, миготлива аритмія) і про­відності (атріовентрикулярні блокади, блокади гілок лівої ніжки пучка Гиса).

Поза больовим нападом правильно оцінити зміни на ЕКГ допомагають порівняння з даними попередніх досліджень і знання клінічної симптоматики захворювання. У сумні­вних випадках в цілях уточнення діагнозу нестабільної стенокардії можна удатися до 24 -72-годинного (холтерівського) ЕКГ-моніторингу.

 

Добове моніторування ЕКГ

 

Добове моніторування ЕКГ у хворих на ІХС дозволяє виявити скороминущі ознаки ішемії міокарду, які відповідають за часом нападам стенокардії або залишаються не відмі­ченими хворими (епізоди безбольової ішемії міокарду) (мал. 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал. 5. Моніторне спостереження за ЕКГ хворого І. 44 років: А - сидячи у спокої; Б - ходьба по коридору; В - підйом по сходах. Діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги III функціо­нальний клас. У спокої положенні сидячи) ЕКГ не змінена. При ходьбі по коридору і під час підйому по сходах з'являється депресія сегменту S-T на 3 мм.

 

Електрокардіографічні проби з навантаженням

 

Труднощі об'єктивного підтвердження початкових проявів ІХС, а також наявність помилково-негативних результатів досліджень ЕКГ, знятих в стані спокою, викликали не­обхідність в дослідженнях ЕКГ в умовах функціональних проб, які по механізму дії на се­рцево-судинну систему можуть бути умовно розділені на три групи. До першої групи від­носяться навантажувальні проби, що пред'являють підвищені вимоги до системи кровоо­бігу (проби з фізичним навантаженням, проба Вальсальви). Друга група проб пов'язана зі зменшенням парціального тиску кисню у вдихуваному повітрі (гіпоксемічна проба). До третьої групи відносяться проби, що направлені на поліпшення діяльності системи крово­обігу і метаболізму міокарду (медикаментозні проби).Проби з дозованим фізичним навантаженням

 

Навантажувальні проби дозволяють використовувати об'єктивні кількісні критерії в оцінці індивідуальної толерантності хворих до фізичного навантаження. Ці показники в динаміці дають можливість об'єктивно оцінити ефективність лікувальних і реабілітацій­них заходів при ІХС. І, нарешті, найважливішою областю застосування проб з фізичним навантаженням є їх використання для диференційної діагностики неясного больового си­ндрому в ділянці серця і при змінах ЕКГ, що не супроводжуються болем.

Мета проби з фізичним навантаженням - викликати ішемію міокарду в стандартних умовах, які визначаються числом серцевих скорочень і рівнем артеріального тиску. Поту­жність переносимого навантаження дає можливість точно визначити не тільки ступінь не­достатності кровопостачання міокарду, але і стан адаптації кровообігу.

У хворих на ІХС зменшений коронарний кровообіг не може впоратися з потребою міокарду в кисні, яка зростає при навантаженні,. Поява болю вважається симптомом іше­мії міокарду у зв'язку з обмеженням об'єму споживаного кисню. Навантаження у хворих на ІХС може викликати дисфункцію лівого шлуночку: підвищення кінцевого діастолічно-го тиску в лівому шлуночку або зниження ударного об'єму без виникнення загрудинного болю (дані показники можуть бути визначені методом ехокардіографії - стрес-ехокардіографія, за допомогою магнітно-резонансної томографії радіонуклідної або рент-генконтрастної вентрикулографії). У зв'язку з цим реакція хворих з ІХС на навантаження може виражатися не тільки больовими симптомами, але і задишкою або втомою. Додатко­вим симптомом служить поява шлуночкових аритмій, викликаних, можливо, ішемією міо­карду, або недостатністю функції лівого шлуночку.

Велоергометрічна проба. Хворого необхідно ознайомити з цілями і завданнями проведення проби. Дослідження проводиться в першій половині дня натще або не раніше чим через 1,5 - 2 год. після сніданку. У приміщенні, де проводиться обстеження, повинні бути свіже повітря і спокійна обстановка, температура повинна бути не вище, ніж 18­20°С. В день дослідження слід заборонити прийом алкоголю, бажано виключити прийом кави і чаю. Куріння необхідно припинити не менше чим за 1 год. до проведення тесту. В день проведення тесту треба виключити надмірні фізичні навантаження, пацієнт повинен відпочивати після фізичної роботи не менше 1 год. перед дослідженням. За 24 год. до об­стеження відміняють лікарські препарати, які здатні змінити толерантність до фізичних навантажень (антиангінальні), препарати, що впливають на кінцеву частину шлуночково-го комплексу ЕКГ (серцеві глікозиди, діуретики, препарати калію, кордарон, хінідин і др). Велоергометрія може бути проведена на фоні медикаментозної терапії з метою оцінки ефективності лікарських препаратів або виявлення ішемії на фоні їх прийому, коли відмі­на препаратів пов'язана із значним збільшенням ризику ускладнень стенокардії. Пробу проводять не раніше ніж за годину після нападу стенокардії або прийому нітрогліцерину.

Під час проведення проби повинен бути включений дефібрилятор і набір засобів для надання невідкладної допомоги. Пробу можна проводити тільки під керівництвом лі­каря, знайомого з основами реанімації.

При реєстрації ЕКГ відведень електроди від кінцівок переносять на тулуб: електро­ди правої і лівої рук можна розташувати відповідно в ділянці правої і лівої лопаток, а еле­ктроди ніг - в поперековій ділянці справа і зліва.

Велоергометрію проводять за методикою ступінчасто зростаючих навантажень. Початкове навантаження для жінок складає 25 Вт з подальшим збільшенням до 50-75­100 Вт тощо. Для чоловіків рекомендується початкове навантаження 50 Вт з подальшим зростанням до 100-150-200 Вт тощо. Тривалість кожного етапу навантаження повинна бу­ти не менше 4 хвил, а періоди відпочинку між етапами - 4-5 хвил. Таким чином, при без­перервній роботі, навантаження послідовно збільшується до появи критеріїв припинення проби. Необхідно, щоб темп серцевих скорочень досяг максимальних або субмаксималь­них величин протягом приблизного 10-12 хвил. Належна максимальна ЧСС може бути орієнтовано встановлена шляхом віднімання з 220 числа років обстежуваного. Велоерго-метрічна проба проводиться під ЕКГ-контролем числа серцевих скорочень, артеріального тиску і стану хворого.

Пробу з фізичним навантаженням припиняють, досягши частоти пульсу, яка відпо­відна рівню субмаксимального навантаження для даного віку. Така частота пульсу за кри­теріями ВООЗ (1991 р.) складає у віці 20 - 29 років - 170; 30 - 39 років - 160; 40 - 49 років -150, 50 - 59 років - 140, 60 років і старше - 130 ударів в хвилину. Якщо у обстежуваного досягається субмаксимальна частота серцевих скорочень за відсутністю клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду, проба вважається негативною.

Толерантність до навантаження оцінюють за показниками потужності та загально­го об'єму виконаної роботи. У хворих на ІХС виконана потужність роботи 25 - 75 Вт оці­нюється як низька толерантність до навантаження, 100 - 125 Вт як середня, 150 Вт і вище як висока. Порогова потужність навантаження і об'єм виконаної роботи у хворих з I ФК стабільної стенокардії може перевищувати 100 Вт, а при IV ФК - дуже низькі: до 25 Вт.

Під час фізичного навантаження в басейні стенозованої артерії виникає вогнище ішемії, яке клінічно виявляється болем або порушенням серцевого ритму. Виникаюча ішемія міокарду рівнозначна тим змінам, які відбуваються у момент нападу стенокардії. При виникненні вказаних симптомів проба повинна бути припинена, незалежно від досяг­нутої частоти серцевих скорочень (мал. 6).

Мал. 6. Велоергометрічна проба хворого З., 50 років з діагнозом: ІХС. Стабільна стенока­рдія напруги III функціональний клас. А - вихідна ЕКГ у спокої (відведення V3-6); Б - при навантаженні 50 Вт протягом 3 хвил. у хворого з'явилася депресія сегмента S-T на 2 мм у відведеннях V3-6, після чого навантаження було припинене. В - 1-а хвилина відпочинку. Звертає увагу, що на першій хвилині відпочинку зміни ЕКГ носили навіть більш вираже­ний характер, ніж на висоті навантаження.

 

Пробу розцінюють як позитивну якщо у момент навантаження відзначають: 1) ви­никнення нападу стенокардії; 2) поява важкої задишки, задухи; 3) падіння АТ; 4) знижен­ня сегменту S-T "ішемічного" типу на 2 мм (0,2 мВ) і більш; 5) підйом сегменту S-T на 2 мм і більш.

Особливу діагностичну цінність має поєднання нападу стенокардії з відповідними змінами на ЕКГ. Інверсія або реверсія зубця Т (перехід з позитивного в негативний і на­впаки) є сумнівним критерієм ішемії міокарду.

Клінічні критерії припинення проби: 1) досягнення максимальної або субмаксима­льної ЧСС, 2) виникнення нападу стенокардії, вираженої задишки, неврологічної симпто­матики, порушень ритму серця (частої, політопної і групової шлуночкової екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії), порушень провідності у вигляді атріовентрикулярної блокади 2-го ступеня і вище; 3) зниження АТ в ході проби більш ніж на 25 % (на 20 мм рт. ст. і більш) в порівнянні з початковим, що супроводжується появою різкої слабкості, ціанозом або блідістю і підвищеною вологістю шкіри; 4) значне підвищення АТ до 220/120 мм рт. ст. і більш, запаморочення, що супроводжуються виникненням, нудоти, сильного голов­ного болю; 5) відмова хворого від подальшого проведення проби (внаслідок боязні, дис­комфорту, болю в литкових м'язах).Електрокардіографічні критерії припинення проби: 1 - горизонтальне або корито­подібне зниження сегменту S-T більш ніж на 0,2 мВ від ізолінії в порівнянні із записом в стані спокою; 2 - підйом сегменту S над ізолінією більш, ніж на 0,2 мВ, що супроводжу­ється опущенням його нижче за ізолінію в протилежних відведеннях; 3 - поява частих (4:60) екстрасистол, пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії та інших порушень збудливості міокарду; 4 - виникнення порушень атріовентрикулярної і внутрішньошлуно-чкової провідності; 5 - зміни комплексу QRS: різке зниження вольтажу зубця R, поглиб­лення і розширення раніше існуючих зубців Q і QS, перехід зубців Q в QS. 6 - інверсія або виникнення загостреного і підведеного зубця Т із збільшенням його амплітуди більш, ніж в три рази в порівнянні з початковим в будь-якому відведенні; 7 - зменшення амплітуди зубця Т не менше, чим на 50 % від початкової в стані спокою.

Лікар, який проводить навантажувальну пробу, повинен знати межі діагностичних можливостей цього методу. Не можна ставити знак рівності між позитивним результатом проби і діагнозом ІХС. Аналогічно цьому негативний результат проби не завжди дозволяє відкинути цей діагноз. При негативних навантажувальних пробах можна провести пробне лікування антиангінальними препаратами. Якщо адекватне лікування ними не дає очіку­ваних результатів, потрібно обговорити можливість наявності у хворого іншого захворю­вання, яке проявляється болем, що нагадує стенокардію.

Псевдонегативні результати можуть бути не тільки при початкових проявах захво­рювання, але також і при вираженому коронарному атеросклерозі. Частота псевдонегати-вних результатів проби з фізичним навантаженням складають 10-50 %, а частота їх знижу­ється у міру обтяження ІХС і ступеня ураження коронарних артерій.

Частота псевдопозитивних результатів проби складає 10 - 15 %. Псевдопозитивни-ми слід рахувати тільки ті проби, при яких ішемічні зміни на ЕКГ виникають при повній відсутності клінічних ознак ІХС і при нормальних коронарограмах. Така картина може спостерігатися при артеріальній гіпертензії та гіпертрофії лівого шлуночку, пролапсі міт-рального клапану, ідіопатичному гіпертрофічному субаортальному стенозі, ревматичних ураженнях мітрального і аортального клапанів, у хворих, які лікувалися до дослідження серцевими глікозидами, діуретиками, естрогеном, хінідином, новокаїнамідом. Кожен ре­зультат, підозрілий на псевдопозитивний, повинен бути перевірений іншими функціона­льними пробами (гіпервентиляційною, медикаментозною - курантіл, обзидан, ерготамін).

Чутливість (відсоток хворих з відомим діагнозом стенокардії, що мають позитивні результати проби) і специфічність (відсоток хворих без ураження коронарних артерій, що мають негативний тест навантаження) ЕКГ тесту навантаження складає 60 - 90 %.Мал. 7. Динаміка параметрів сегменту ST (рівень зсуву (мм) і кут нахилу (мм/с)) в ході ви­конання тредміл-теста з використанням модифікованого протоколу Bruce. Хворий С. (56 років). На 2-ій хвилині тесту (ЧСС=120 хв-1) відмічається горизонтальна депресія сегменту ST у відведенні aVF (до 1,3 мм) і косонизхідна депресія в V5 (до 1,9 мм) у поєднанні з ангі­нозним болем (IV бал за шкалою Borg), що послужило приводом для припинення фізично­го тестування. У періоді реституції разом з відновленнями параметрів ЕКГ відбулося пара­доксальне підвищення рівня систолічного АТ до 250 мм. рт. ст. (компенсація кисневого боргу після відновлення коронарного кровотоку). Проба на ІХС позитивна, стенокардія на­пруги II ФК.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань