О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 31

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

В кінці кожного ступеня навантаження реєструють Ехо-КГ в перетинах чотирьох і двох камер серця з верхівкового підходу. Негайно після закінчення навантаження (будь то досягнення субмаксимальною або максимальною ЧСС, або ж припинення проби відповід­но до будь-якого з критеріїв) пацієнта швидко укладають на кушетку і в положенні на лі­вому боці (аналогічному початковому) записують його стандартні постнавантажувальні Ехо-КГ перетини в проекціях, еквівалентних початковим у спокої. В ході проби контролю­ють ЕКГ, самопочуття обстежуваного пацієнта і щохвилини вимірюють АТ. Альтернативою верхівковим зображенням в ході навантаження на велоергометрі можуть служити Ехо-КГ перетини серця з субкостального підходу, особливо у пацієнтів з вузькими міжрібер'ями і емфіземою легенів. Все Ехо-КГ перетини необхідно встигнути зареєструвати протягом 1­1,5 хвилини після закінчення навантаження. За цей час порушення загальної і локальної скоротності міокарду, що індукуються навантаженням, зазвичай не зникають, і їх можна побачити на постнавантажувальній Ехо-КГ (мал. 16).

Мал. 16. Стрес-ехокардіографія. Верхівкові четирьох- і двокамерний види серця до і після (праві ехограми) навантаження. Гіпокінезія нижньобазального сегменту ЛШ (перетин двох камер серця, лівий нижній квадрант) після навантаження перейшла в акінезію (правий нижній квадрант) - проба позитивна дозволу завідувача кафедри променевої діагности­ки ХМАПО д-ра мед. наук, професора Р.Я. Абдуллаєва, 2003).

Результати навантажувальної стрес-Ехо-КГ оцінюють по змінах характеру локальної скоротності сегментів міокарду, що візуалізуються (табл. 5).


Таблиця 5. Реакція міокарду лівого шлуночку на фізичне навантаження при проведенні стрес-Ехо-КГ

При проведенні стрес-Ехо-КГ з навантаженням на тредмілі методика проведення проби аналогічна такій, при велоергометрії. Тривалість кожного ступеня складає 3 хв.

Фармакологічна стрес-ЕХО-КГ При виконанні фармакологічної стрес-Ехо-КГ фізич­не навантаження імітується за допомогою підвищення скоротності міокарду і ЧСС при за­стосуванні добутаміну або ішемія міокарду провокується «синдромом обкрадання» міо­карду внаслідок перерозподілу і шунтування кровотоку з уражених в неуражені коронарні судини за допомогою діпірідамола. Показання до проведення стрес-Ехо-КГ з фармаколо­гічним навантаженням хворим з ІХС такі ж, як і для фармакологічних ЕКГ-проб.

Добутамінова Стрес ЕХО-КГ Добутамін надає позитивної інотропної дії на міо­кард за рахунок стимуляції Зі-адренорецепторів. Добутамін переважно збільшує скорот­ність міокарду і підвищує ЧСС, а відповідно і потребу міокарду в кисні, що за наявності стенозу коронарної артерії супроводжується ішемією міокарду. Необхідно враховувати, що у більшості хворих добутамін викликає деяке підвищення АТ. Проте його фармакологі­чний вплив на З2- і а1-адренорецептори у деяких пацієнтів може викликати прояв гіпотонії в ході тесту навантаження. Точність діагностики ІХС за допомогою добутамінової фарма­кологічної проби з Ехо-КГ контролем складає 85-95 %.Методика ЕХО-КГ проби з добутаміном Проводять вимірювання ЧСС, АТ і запис ЕКГ у спокої. Реєструють стандартні перетини (парастернальний перетин по довгій і корот­кій осях і апікальні перетини чотирьох і двох камер серця) Ехо-КГ зображень і вводять їх в пам'ять комп'ютера. Добутамінову пробу починають з введення низької дози препарату (5 мкг/кг/хв) - I ступінь. На 3-ій хвилині при введенні добутаміну в дозі 5 мкг/кг/хв повторно реєструють Ехо-КГ перетини серця (дані, отримані на фоні низької дози добутаміну). Через кожних 3 хв. збільшують дозу добутаміну до 10, 20, 30 і 40 мкг/кг/хв (II, III, IV і V ступені ві­дповідно).

Пробу продовжують до досягнення максимальної дози (40 мкг/кг/хв) або до появи клінічних і Ехо-КГ ознак ішемії міокарду або побічних ефектів препарату (головний біль, виражена нудота або гіпотонія). Ехо-КГ перетини зображень серця записують в пам'ять комп'ютера протягом останньої хвилини кожного ступеня. Після закінчення проби зобра­ження на низькій дозі і на максимумі дози добутаміну виводять з пам'яті «пліч-о-пліч» в русі і порівнюють з відповідними початковими зображеннями.

Оцінка -КГ-зображень, отриманих на фоні низької дози добутаміну (5мкг/кг/хв), направлена на виявлення життєздатного міокарду в зонах початково порушеного крово­постачання. Так, якщо локальна скоротність початково порушених сегментів міокарду під­вищується при введенні низької дози добутаміну, то це означає, що в даних сегментах лі­вого шлуночку є частково життєздатний міокард і порушення локальної скоротності в цій зоні є оборотними у разі її реваскуляризації. Останнє важливе для виявлення зон «гібер-нуючого» (хронічно ішемізованого, але життєздатного) міокарду у хворих, що перенесли інфаркт, оскільки свідчить про перспективність проведення ангіопластики, направленої на поліпшення кровотоку через відповідну оклюзовану або стенозовану коронарну артерію. При подальшому збільшенні дози добутаміну в ході СТРС-Ехо-КГ тесту фаза підвищення скоротності в зонах життєздатного ішемізованого міокарду змінялася фазою погіршення їх скоротності (мал. 17).

 

 

 

 

 

 

 

Мал. 17. Добутамінова стрес-ехокардіографія. Початкова Ехо-КГ в двокамерній позиції (лі­вий верхній квадрант) демонструє дискінезію нижнєбазального сегменту; в період інфузії низької дози добутаміну скорочення середньо-нижнього і нижнє-верхівкового сегментів (верхній правий квадрант) покращало; на максимальній дозі спостерігається гіпокінезія середнього нижнього і нижньо-верхівкового сегментів, а ступінь дискінезії відносно по­рівнянні з поряд розташованими сегментами) зменшився. Проба позитивна. дозволу завідувача кафедри променевої діагностики ХМАПО д-ра мед. наук, професора Р.Я. Абду-ллаєва, 2003).


Динаміка локальної скоротності (ЛС) міокарду у відповідь на Ехо-КГ пробу наван­таження з добутаміном представлена в таблиці 6. На фоні введення вищих доз добутамі-ну, що становлять 20 мкг/кг/хв і більш, систолічний АТ у хворих зазвичай підвищується, а ЧСС зростає до значень більше 100 ударів в хвилину.


Нормальна ЛС

Гіпердинамічна ЛС

Нормальна

Нормальна ЛС

Нові порушення ЛС або відсутність гі-

Ішемія

 

пердинамічної ЛС

 

Порушення ЛС

Погіршення (гіпокінезія переходить в

Інфаркт

 

акінезію, акінезія - в дискінезію)

 

Порушення ЛС

Не міняється

Рубцева тканина

Гіпо-, акінетична ЛС

Поліпшення - перехід на нормальну ЛС

Життєздатний міо-

 

або гіпокінезію

кард

В період проведення проби з добутаміном можлива поява нападу стенокардії або зниження АТ. Якщо в ході проби з добутаміном розвиваються симптоми ішемії міокарду, зокрема виражений загрудинний біль, або після закінчення проби тривало зберігається тахікардія, показано в/в введення З-адреноблокатора короткої дії, наприклад 2-З мг ісмо-лола, що сприяє швидкому припиненню побічних ефектів дії добутаміну. Пробу наванта­ження з добутаміном припиняють, якщо у хворого рівень систолічного АТ знижується ме­нше 100 мм рт. ст. Скороминущі аритмії і гіпотензія - найбільш серйозні побічні ефекти. Частота побічних ефектів добутаміну пропорційна використовуваній дозі і складає близько

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань