О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань - страница 8

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

діастолічну ХСН

Першою й обов'язковою умовою є виявлення і корекція усіх факторів і захворю­вань, що сприяють розвитку діастолічних розладів, таких як АГ і ГЛШ, ІХС, констрикти-вні поразки міокарда/перикарда, ЦД, ожиріння і т.п.

Інгібітори АПФ. Інгібітори АПФ здатні прямо поліпшувати релаксацію і розтяж­ність міокарда, а також робити опосередковану дію на діастолічні властивості ЛШ за ра­хунок свого гіпотензивного ефекту і здатності зменшувати виразність гіпертрофії і фібро­зу міокарда.

Антагоністи рецепторів до АІІ. За ступенеам позитивного впливу на ГЛШ і вираз­ність фіброзу АРА не поступаються іАПФ, а за здатностю усувати діастолічні розлади можуть навіть перевершувати іАПФ.

Блокатори fi-адренергічних рецепторів БАБ можуть бути призначені з метою зме­ншення ЧСС (збільшення періоду діастолічного наповнення ЛШ) і виразності ГЛШ (зме­ншення твердості камери ЛШ).

Верапаміл. Призначення верапамілу хворим на ДСН для зниження ЧСС може бути рекомендовано тільки у випадку непереносимості БАБ і при відсутності вираженої СН, що виявляється, наприклад, затримкою рідини.

Діуретики. Діуретики можуть бути необхідні у випадку затримки рідини в організ­мі, але в пацієнтів на ДСН їх варто використовувати з обережністю, щоб не викликати надмірного зниження преднагрузки на ЛШ і падіння серцевого викиду.

Антагоністи альдостерону. Антагоністи альдостерону в хворих на діастолічні роз­лади повинні розглядатися як антифібротичні препарати.

Серцеві гликозиди. Ритмоурізувальна дія серцевих глікозидів (дигоксину) може бу­ти корисно для хворих на миготливу аритмію, що зустрічається приблизно в 30% хворих на діастолічну СН. Варто утриматися від рутинного використання дигоксину в цій катего­рії хворих, а при необхідності зниження ЧСС віддати перевагу БАБ. При неможливості застосування БАБ і виборі терапії на користь дигоксину, доза препарату не повинна пере­вищувати 0,25 мг/добу.

Хірургічні і електрофізиологічні методи лікування ХСН

Електрофізиологічні методи лікування ХСН зводяться на сьогоднішній день до трьох процедур: постановці (імплантації) звичайних електрокардіостимуляторів (ЕКС), що актуально для пацієнтів із синдромом слабості синусового вузла й атріовентрикуляр-ними блокадами; серцева ресинхронізована терапія (СРТ) - трьохкамерна стимуляція се­рця - один електрод у правому передсерді, другий - у правому і третій (через коронарний синус) у ЛШ; постановка імплантуємого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) хворим на ХСН і небезпечними для життя шлуночковими порушеннями ритму серця - шлуночковою тахікардією або фібриляцієей шлуночків серця.

Хірургічні методи лікування ХСН

Проводять операції: по реваскуляризації міокарда (аорто-коронарне або маммар-но-коронарне шунтування); по корекції мітральної регургітації; трансплантація. Голов­ною альтернативою трансплантації може бути використання апаратів допоміжного крово­обігу, що одержали назву штучних шлуночків серця.Для запобігання прогресування ремоделювання шлуночків застосовується операція огортання серця еластичним сітчастим каркасом.

Експертиза непрацездатності при хронічній серцевій недостатності Листок непрацездатності видається з урахуванням стадії СН, активності етіологіч­ного фактора (ревматичного процесу, дестабілізації перебігу ІХС та ін.). Детально оціню­ються фонові і супутні хвороби, особистісні показники. Обов'язковий облік соціального фактора - "професійного маршруту", тривалості й інтенсивності фізичних і психоемоцій­них навантажень.

Терміни госпіталізації при активності етіологічного процесу і СН ІІА стадії скла­дають 3-4 тижні, при СН ІІБ стадії ці терміни подовжуються до 4-6 тижнів. Термін стаці­онарного лікування збільшується при наявності тромбоемболічних ускладнень, аритмій, тяжких супутніх захворювань. Якщо вдається стабілізувати СН на рівні I стадії, більшість пацієнтів визнаються працездатними. Особи, що займаються тяжкою фізичною працею, працевлаштовуються через ВКК чи визнаються інвалідами ІІІ групи.

При ХСН ІІА стадії більшість хворих, крім вузького контингенту осіб, що володі­ють великим інтелектуальним потенціалом (вчені, письменники), визнаються інвалідами II групи унаслідок утрати професійної працездатності.

Диспансеризація

Хворі на ХСН спостерігаються сімейним або дільничним терапевтом за нозологіч­ним принципом в групах "артеріальна гіпертензія", "ІХС" та ін. Кратність огляду не менш 4 разів на рік.

Обсяг обстеження: аналіз крові, сечі, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, ЕКГ, ФКГ, ехокардіографія, біохімічні дослідження крові в залежності від етіології СН. При необхідності консультації кардіохірурга, офтальмолога, невропатолога й ін. Кри­терії ефективності диспансеризації: зниження частоти рецидивів хвороби, зменшення тер­мінів тимчасової непрацездатності, числа хворих, що вийшли на інвалідність.

 

ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І САМОКОРЕКЦІЇ РІВНЯ ЗНАНЬ

 

1. Хворий М., 72 років, скаржиться на задишку, почуття задухи. В анамнезі 20 років гіпертонічна хвороба, переніс гострий інфаркт міокарду. Об'єктивно: ортопноє, шкіра бліда, ціаноз губ. Над легенею велика кількість велико- і середньо-міхурцевих хрипів. То­ни серця приглушені, ритмічні. Акцент II тону над аортою. АТ 220/130 мм рт.ст. ЧСС 100 за 1 хв. Терапевтична тактика лікаря?

A.  Лазикс, внутьрішньовенно струйно.

B.  Нітрати, інфузія.

 

C.Морфін, внутрішньовенно струйно.

D.Еуфилін, внутрішньовенно струйно.

E. Строфантин, внутрішньовенно струйно.

 

2.  Хворий Н., 47 років, скаржиться на головний біль, болі за грудиною стискаючого харак­теру, набряки нижніх кінцівок. В анамнезі гіпертонічна хвороба II ст. Об'єктивно: ліва межа серця зміщена на 1,5 см назовні від лівої средньоключичної лінії. Тони серця ритмі­чні, акцент II тону над аортою. АТ = 190/105 мм рт.ст., ЧСС 88 за хвилину. Печінка на

2 см виступає з-під краю реберної дуги, набряки гомілко-стопних суглобів. Препарати якої групи протипоказані хворому?

A.  Антагоністи кальцію. D.Вазоділятатори.

B.  Тіазидові діуретики. Е.Бета-адреноблокатори. С .Інгібітори АПФ

Хвора 63 років, гіпертонічний анамнез 9 років, скаржиться на слабість, набряки гомілок. Стан відносно задовільний.Шкіра звичайного кольору. Помірний ціаноз губ. Набряки го­мілок. Межі серця разширені вліво на 1,5 см. Тони чисті, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою.АТ 160/90 мм рт.ст. ЧСС 76 уд/хв. Дихання везикулярне. Печінка не збільшена. Який меха­нізм виникнення набряків?

A.   Підвищення гідростатичного тиску, затримка натрію, гіперпродукція альдос­терону.

B.   Зниження онкотичного тиску.

C.  Порушення обміну електролітів.

D.  Порушення відтоку лімфи.

E.   Ушкодження стінок капілярів.

 

4.  Хворий 3 роки тому назад переніс Q-позитивний інфаркт міокарду. Періодично турбує біль за грудиною і задишка при незначному фізичному навантаженні. На ЕКГ не­гативний зубець Т в відведеннях II, III, aVF, при ЕХО-КГ - виявлена акінезія в задній сті­нці лівого шлуночка міокарду, гіпертрофія міокарду лівого шлуночка, КДР - 5,6 см, фра­кція викиду 47%. Призначення яких препаратів буде сповільнювати процеси постінфаркт­ного ремоделювання міокарда і розвиток ХСН:

 

A.  Інгібітори АПФ + бета-адреноблокатори.

B.  Бета-адреноблокатори + нітрати.

C.  Сечогінні препарати + інгібітори АПФ.

D. Антагоністи кальцію + сечогінні препарати.

E.  Нітрати + інгібітори АПФ.

5.  Хворий Р., 69 років, скарги на слабість, задишку при незначному фізичному на­вантаженні, периферичні набряки, зниження маси тіла. 5 років тому переніс інфаркт міо­карду. Загальний стан тяжкий, шкіра та слизові бліді, акроціаноз. Над легенями везикуля­рне дихання, у дистальних відділах одиничні вологі хрипи. ЧДР 22 за 1 хв. Межі серця ро­зширені вліво на 1 см, тони серця приглушені, ритмічні, систолічний шум на верхівці. ЧСС 74 за 1 хв. АТ 140/90 мм рт. ст. Печінка на 2 см виступає з-під краю реберної дуги. Периферичні набряки гомілок. На ЕХО-КГ гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка, гіпо­кінезія міжшлуночкової перетинки і базального відділу задньої стінки лівого шлуночка. ФВ 37%. На ЕКГ: ознаки гіпертрофії та систолічного перевантаження лівого шлуночка. Визначте ймовірний діагноз:

 

A.  Хронічна систолічна серцева недостатність.

B.  Хронічна диастолічна серцева недостатність.

C.  Гостра лівошлункова недостатність.

D. Цироз печінки.

E.  Міокардіальна недостатність.

6.  Хвора В., 64 років, скарги на слабкість, задишку при незначному фізичному на­вантаженні, периферичні набряки, підвищений АТ. Протягом 20 років страждає артеріа­льною гіпертензією, максимальні цифри АТ 200/110 мм рт.ст. Загальний стан середньої тяжкості, шкіра і слизові бліді, акроціаноз. Над легенями везикулярне дихання, хрипів не­має. ЧДР 21 за 1 хв. Тони серця приглушені, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. ЧСС 78 за 1 хв. АТ 170/100 мм рт. ст. Периферичні набряки гомілок. На ЕХО-КГ гіпертрофія і ди­латація лівого шлуночку, товщина міжшлуночкової перетинки 1,3 см. ФВ 53%. На ЕКГ: ознаки гіпертрофії та систолічного перевантаження лівого шлуночку. Визначте ймовірний діагноз:

 

A.  Хронічна серцева недостатність зі збереженою систолічною функцією.

B.  Хронічна систолічна серцева недостатність.

C. Гостра лівошлуночкова недостатність.

D. Міокардіальна недостатність.

E.  Гіпертрофічна кардіоміопатія.

Жінка середнього віку, що страждає аортальним стенозом ревматичного генезу, звернулася зі скаргами на задишку. Об'єктивно: загальний стан задовільний, шкірні пок­риви бліді. Над легенями - дихання везикулярне. Межі серця розширені вліво, тони осла­блені, над аортою - грубий систолічний шум, який проводиться на судини шиї. ЧСС - 100ударів за 1 хв, АТ - 90/60 мм рт. ст. Печінка збільшена на 2 см, край м'який, чуттєвий при пальпації. Набряки нижніх кінцівок. Який із препаратів протипоказаний хворий?

A.   Фуросемід.

B.   Каптоприл.

C.  Аспаркам. Д. Верапаміл. Е. Рибоксин.

8. У пацієнта 65 років, що страждає на ІХС (з інфарктом міокарда в анамнезі) і сер­цевою недостатністю, на фоні терапії (дигоксин - 0,25 мг/доба, еналаприл - 20 мг/доба, фуросемід -40 мг/доба) стан значно покращився. Однак у пацієнта розвився сухий кашель. Ваші дії:

A.   Збільшити дозу дигоксину.

B.   Збільшити дозу фуросеміду.

C.  Замінити еналаприл каптоприлом. Д. Призначити панангін.

Е. Призначити протикашлеві препарати.

9. Хвора 62 років, скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, набряки ніг. 3 ро-
ки
назад перенесла інфаркт міокарду з зубцем Q. Об'єктивно: ортопноє, акроціаноз. ЧСС -
108 ударів/хв. АТ - 140/80 мм рт. ст. Пульс - 82 ударів/хв., фібриляція передсердь. ЧД -
22
ударів/хв. Тони серця ослаблені, над верхівкою систолічний шум. Подих твердий, у
нижніх відділах незвучні брібноміхурцевіможе призвести до погіршення хрипи. Печінка
на
4 см нижче правої реберної дуги. Хвора одержує дигоксин і сечогінні. Що ще обов'яз-
ково потрібно використовувати в лікуванні?

A.  Інгібітори АПФ                        Д. Атф-лонг.

B.  Мілдронат.                               Е. Верапаміл.

C. Препарати калію.

 

10.   У хворого недостатність аортального клапану ускладнилася задишкою, набряками на ступнях і гомілках, вологими незвучними хрипами; нижній край печінки виступає на 3 см з-під реберної дуги. Пульс - 79 ударів/хв, ритмічний. Який препарат протипоказаний для лікування хворого?

 

A.  Дигоксин.              С. Верошпирон.      Е. Анаприлін.

B.  Фуросемід.        Д. Еналаприл.

11.   У хворого 61 року, що переніс 2 міс назад інфаркт міокарду з зубцем Q, відзначається незначна задишка при ходьбі в помірному темпі 300 м. Фракція викиду лівого шлуночка за даними ехокардіографії склала 46%. Для корекції даного ускладнення в першу чергу необхідно призначити:

 

A.  Метопролол.      С. Симвастатин.    Е. Аспірин.

B.  Еналаприл.            Д. Дігоксин.

12.   Хворий 66 років скаржиться на задишку, серцебиття, набряки ніг. Хворіє 7 років, сим­птоми наростали поступово. Ліва межа серця зміщена на 1 см, тони ослаблені аритмічні. Печінка виступає на 5 см з-під реберної дуги. Гомілки набляклі. ЕКГ: фібриляція перед-сердь,ЧСС - 110 ударів/хв, зміни у фазі реполяризації. Вибрати препарат для монотерапії:

А. Новокаінамід.     С. Корглікон.              Е. Дигоксин.

В .Анаприлін.            Д. Строфантин.

13.   Жінка 25 років скаржиться на постійний біль в області серця, задишку при напрузі, за­гальну слабкість. Об'єктивно: шкіра бліда і холодна, акроціаноз. Межі серця зміщені на

2 см уліво. Перший тон над верхівкою серця ослаблений, систолічний шум над верхівкою серця проводиться в ліву пахвову ділянку. Чим обумовлене порушення кровообігу?

A.   Перевантаженням міокарду підвищеним опором відтоку крові.

B.   Перевантаженням міокарду збільшеним обсягом крові.

Ушкодженням міокарду. Д. Синдромом гіподиастоліїЕ. Збільшенням обсягу циркулюючої крові.

14.   Хворий 66 років, скаржиться на задишку в спокої і набряки ніг. Протягом 20 років -артеріальна гіпертензія. Викурює 30 цигарок на день. Об'єктивно: притуплення перкутор­ного звуку й ослаблення везикулярного дихання в нижніх відділах правої легені. Злева -сухі хрипи. АТ - 170/110 мм рт. ст., пульс - 105 ударів/хв, аритмічний. Рентгенологічно: однорідне зниження прозорості з косим рівнем праворуч. Вкажіть найбільш ймовірну причину легеневої патології в даного хворого.

 

A.  Пневмонія, ексудативний плеврит.

B.  Серцева недостатність з гідротораксом.

C.  Рак легені з ателектазом.

D. Туберкульоз легень.

E.  Ниркова недостатність з анасаркою.

15.   Жінка 40 років, скаржиться на задишку, набряки ніг, збільшення живота, колючі болі в серце. В анамнезі: туберкульозний бронхоаденіт, ангіни. Стан погіршився 6 міс назад. Об'єктивно: ціаноз, набряклі шийні вени. Дихання везикулярне. Межі серця не зміщені. Тони приглушені. Пульс - 106 ударів/хв., печінка + 4 см, асцит. Низький вольтаж ЕКГ. Рентгенографія - тонка смужка відкладання вапна по лівому контурі серця. Яке лікування буде рекомендовано хворій?

 

A.  Діуретичні препарати.                                        D. Лікування в кардіохірурга.

B.  Дигіталісні препарати.                                        Е. Вазодилататори, нітрати.

C. Протитуберкульозні препарати.

16.   Хворий Д., 65 років, скаржиться на біль у грудній клітці, що виникає при ходьбі на 200 м., купіруєтся нітрогліцерином. 3 роки тому переніс гострий інфаркт міокарду. Приймає постійно препарати: атенолол - 100 мг 2 рази в день, капотен - 25 мг 3 рази в день, аспірин - 160 мг 1 раз на день. Останні дні відзначає слабкість, задишку. Об'єктивно: пульс - 52 удари/хв, АТ - 120/80 мм рт. ст. На ЕКГ - ознаки постінфарктного кардіосклерозу. Які зміни в призначенні медикаментів потрібно зробити ?

 

A.   Зменшити дозу атенололу.   D. Призначити кордарон.

B.   Усі скасувати.                         Е. Призначити ізадрин.

C.  Призначити мезатон.

17.   Хвора 60 років, після обстеження в стаціонарі встановлений діагноз ІХС: постінфаркт­ний кардіосклероз, стенокардія напруги, III ФК, серцева недостатність II А ст. Який з пе­рерахованих критеріїв є найбільш достовірним у діагностиці систолічного варіанту серце­вої недостатності?

 

A.  Задишка при навантаженнях.

B.  Набряки нижніх кінцівок увечері.

C.  Фракція викиду < 40 %.

D. Вологі хрипи в нижніх ділянках легень.

E.  Збільшення печінки.

18.   У хворого зі сформованим мітральним пороком з перевагою недостатності мітрально-го клапану поступово з'явилися загальна слабкість, виражена задишка. Об'єктивно: акро-ціаноз, набряки на ногах, вологі хрипи в нижніх відділах легень, розширення меж серця. Виникнення даних ознак свідчить про розвиток:

 

A.  Хронічної серцевої недостатності.                       Д. Пневмонії.

B.  Хронічної судинної недостатності.                       Е. Перикардіального випоту.

C.  Гострої серцевої недостатності.

19.   Хворому 72 років у зв'язку з фібриляцією передсердь і проявами недостатності крово­обігу призначене фуросемід, дигоксин, інгібітори АПФ. На 5 день від початку лікування з'явилися ниючі болі в животі, нудота, одноразова блювота На ЕКГ: шлуночкова бігемінія, тривалість інтервалу РQ - 0,25 с, коритоподібний зсув сегменту БТ нижче ізолінії. Яке ускладнення найбільш достовірне виникло в хворого?

B.  А. Дигіталісна інтоксикація.Інтоксикація фуросемідом.

C.  Гіперкаліемія.

Д. Інфаркт міокарду (абдомінальний варіант). Е. Медикаментозний гастрит.

20. Людина 49 років, скаржиться на задишку змішаного характеру, кашель, набряки гомілок, збільшення живота за рахунок асциту. Хворіє більш ніж 20 років хронічним бро­нхітом. Останні 3 роки є інвалідом II групи через зміни з боку серця. Об'єктивно: ціаноз, набряки. Пульс - 92 удара/хв, ритмічний, АТ - 120/70 мм рт. ст., ЧД - 24 удара/хв. Акцент II тону над легеневою артерією. Над легенями - коробковий звук. Сухі хрипи над усією поверхнею легень. Який механізм розвитку змін з боку серця в цього хворого?

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань