В М Козько, Е И Могиленец, Г И Градиль - Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с респираторным синдромом - страница 1

Страницы:
1  2  3  4  5  6 

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с респираторным синдромом

Составители: В.М. Козько Е.И. Могиленец Г.И. Градиль А.В. Бондаренко Н.Ф. Меркулова А.О. Соломенник

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с респираторным синдромом: Метод. указ. для студентов V-VT курсов всех факультетов и врачей-интернов / Сост.: В.М. Козько, Е.И. Могиленец, Г.И. Градиль, А.В. Бондаренко, Н.Ф. Меркулова, А.О.Соломенник. Харьков: XНМУ, 2011. — с.

Составители:

В.М. Козько

Е.И. Могиленец

Г.И. Градиль

А.В. Бондаренко

Н.Ф. Меркулова

А.О. Соломенник

1. Актуальность.

Респираторный синдром - это синдром, который характеризует клинические проявления поражений респираторного тракта на любом его уровне, возникающие в результате действия вирусных, бактериальных, химических или физических агентов и вызванных ими локальных или системных воспалительных процессов.

Лишь вирусов, возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, насчитывают более 200. Наиболее изученными среди них являются - вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, коронавирусы, реовирусы, аденовирусы, некоторые серотипы энтеровирусов.

Заболевания верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. Среди причин временной утраты трудоспособности они занимают первое место - даже в межэпидемический период ими болеет шестая часть населения планеты. Ежегодная заболеваемость ОРЗ в Украине составляют 25-30% всей и около 75-90% инфекционной заболеваемости в стране. ОРЗ, вызываемые вирусами, называются острыми респираторными вирусными заболеваниями (далее - ОРВЗ).

Характер и выраженность поражения дыхательных путей, вовлечения в воспалительный процесс тех или иных его отделов зависят от особенностей патогенеза и тяжести заболевания. Поэтому уже при формулировке предварительного диагноза необходимо четко определить топографию поражения дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, плеврит и их комбинации). Такой подход облегчает проведение дифференциальной диагностики, а также является необходимым при разработке лечебных мероприятий.

В практической медицине ОРВЗ занимают особое место среди других болезней человека еще по одной причине. Как и в отношении других распространенных болезней, диагноз ОРВЗ часто ставится без достаточных на то оснований. Частота ошибок при диагностике ОРВЗ составляет 50%. Вместе с тем, диагноз ОРВИ может иметь место лишь в том случае, если при обследовании больного врач выявляет признаки поражения дыхательных путей. Однако необходимо помнить, что респираторный синдром могут вызывать не только вирусы, но и бактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии.

Актуальность этих инфекций подчеркивают следующие их особенности:

эти возбудители распространены повсеместно;

контагиозность заболеваний высока, восприимчивость всеобщая, как следствие -массовость заболеваний;

• перенесенная вирусная инфекция открывает доступ бактериальной инфекции, отсюда частые бактериальные осложнения;

• перенесенные вирусные заболевания способствуют формированию хронических процессов не только в дыхательных путях, но и в других органах и системах;

• многие респираторные вирусы способны персистировать в организме, периодически вызывая обострения; доказано, что некоторые из них могут быть причиной развития хронических инфекций.

Знание клинических, эпидемиологических и лабораторных особенностей инфекционных болезней, протекающих с респираторным синдромом, позволят врачам проводить, так называемую, раннюю диагностику, диагностику на догоспитальном этапе, которая оббеспечит своевременное назначение соответствующего лечения больному и проведение необходимых профилактических мероприятий.

Учебные цели занятия

2.1. Студент должен знать: а-2

определение понятия респираторный синдром;

клинические проявления в зависимости от локализации патологического процесса;

место инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи в структуре инфекционной патологии;

• эпидемиологические, патогенетические, клинические и лабораторные особенности инфекционных заболеваний, которые могут сопровождаться респираторным синдромом, их специфическую диагностику, тактику врача при их выявлении или подозрении, их осложнения, принципы лечения и профилактики;

• порядок госпитализации, обследования и выписки больных;

• особенности ведения медицинской документации;

• дифференциально-диагностические отличия респираторного синдрома у больных гриппом, парагриппом, респираторно-синцитиальной, аденовирусной инфекцией и при бактериальных поражениях;

дифференциальную диагностику типичных и атипичных пневмоний (орнитоз, микоплазмоз, легионеллез, SARS), туберкулеза легких;

• определение понятия, классификацию, патогенез, клиническую и лабораторную диагностику острой дыхательной недостаточности, принципы лечения, неотложную помощь на догоспитальном этапе, в клинике инфекционных болезней;

• определение понятия, классификацию, патогенез, клиническую и лабораторную диагностику респираторного дистресс-синдрома взрослых, принципы лечения, неотложную помощь на догоспитальном этапе, в клинике инфекционных болезней.

Знать основные приказы МОЗ Украины, касающиеся заболеваний, протекающих с респираторным синдромом.

2.2 Студент должен уметь: а-3

• анализировать эпидемиологические, патогенетические и клинические особенности инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи;

• демонстрировать навыки клинической и лабораторной диагностики инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи и их осложнений;

• проводить дифференциальную диагностику наиболее распространенных инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи;

• проводить распознавание отдельных синдромов при поражении респираторного тракта и проводить разграничение инфекционных и неинфекционных поражений дыхательных путей;

• устанавливать и обосновывать заключительный диагноз в соответствии с классификацией;

• диагностировать неотложные состояния при инфекционных болезнях дыхательных путей;

• назначать рациональное лечение больным инфекционными болезнями с воздушно-капельным механизмом передачи на разных этапах оказания медицинской помощи;

• определять лечебную тактику в случае осложнений или неотложных состояний при инфекционных болезнях дыхательных путей на догоспитальном этапе;

• прогнозировать последствия инфекционных болезней дыхательных путей для здоровья человека;

• проводить профилактические мероприятия в очаге;

• придерживаться правил личной безопасности во время работы с инфекционными пациентами;

• придерживаться правил этики и деонтологии во время работы у постели больного.

3. Межпредметная интеграция:

Дисциплина

Знать

Уметь

Предыдущие дисциплины

Анатомия

Строение ротоглотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, легких, сердца, нервной системы

 

Гистология

Строение слизистой оболочки носа, гортани, ротоглотки, трахеи

 

Микробиология

Свойства вируса гриппа и других респираторных вирусов; Свойства Legionella pneumophillia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia          psittaci, методы

Интерпретировать результаты специфических   методов диагностики гриппа   и   других   ОРВИ   а также инфекционных      болезней, которые протекают   с   клиникой атипичной


 

специфической диагностики гриппа и других ОРВИ, инфекционных болезней, которые протекают с клиникой атипичной пневмонии.

пневмонии.

Физиология

Параметры физиологической нормы органов и систем человека; показатели лабораторного обследования в норме (общ. ан. крови, мочи, биохимия крови, параметры КОС, SaO2, и т.п.).

Оценить данные лабораторного обследования.

Патофизиология

Механизм нарушения функций органов и систем при патологических состояниях разного генеза.

Интерпретировать патологические изменения по результатам лабораторного обследования при нарушениях функции органов и систем разного генеза

Патологическая анатомия

Изменение строения слизистой оболочки ротоглотки, миндалин, носа, л/у, эпителия почечных канальцев, структуры центральной и периферической НС, миокарда.

Определять местные изменения

Иммунология и аллергология

Основные понятия предмета, роль системы иммунитета в инфекционном процессе, влияние на срок элиминации возбудителя из организма человека. Иммунологические аспекты хронического вирусного, бактериального носительства и носительства атипичных возбудителей.

Принципы иммунопрофилактики.

Оценить данные лабораторных исследований.

Эпидемиология

Эпидемиологический процесс (источник, механизм заражения, пути передачи) при инфекционных болезнях, которые протекают с респираторным синдромом; распространенность патологии в Украине и в мире.

Собрать эпидемиологический анамнез, провести противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге инфекции.

Фармакология и

клиническая

фармакология

Группы препаратов, которые применяются для лечения при инфекционных болезнях дыхательных путей. Фамакокинетику и фармакодинамику, побочные эффекты защищенных пенициллинов, макролидов, рибавирина, озетальмивира, ронколейкина, респираторных фторхинолонов, средств патогенетической терапии.

Назначить лечение в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей больного, выбрать оптимальный режим приема и дозу препарата, выписать рецепты.

Пропедевтика

внутренних

болезней

Методы и основные этапы клинического обследования больного. Симптомы и синдромы заболевания.

Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного, обнаружить патологические симптомы и синдромы. Анализировать полученные данные.

Неврология

Патогенез, клинические признаки отека мозга, токсической энцефалопатии, менингоэнцефалита, черепно-мозговых и периферических невритов, арахноидита, синдрома Гийена-Барре, синдрома Рея

Провести клиническое обследование больного с поражением нервной системы.

Дерматология

Патогенез, клиническую характеристику экзантем

Распознать сыпь у больного.


Реанимация и

интенсивная

терапия

Неотложные состояния:

• Геморрагический отек легких

• Острая дыхательная недостаточность

• Респираторный дистресс-синдром взрослых

• Отек мозга

ИТШ

• Острая сердечная недостаточность

• Острая сосудистая недостаточность

Своевременно диагностировать и оказать неотложную помощь при неотложных состояниях:

• Геморрагический отек легких

• Острая дыхательная недостаточность

• Респираторный дистресс-синдром взрослых

• Отек мозга

ИТШ

• Острая сердечная недостаточность

• Острая сосудистая недостаточность

Последующие дисциплины

Семейная медицина

Патогенез,   эпидемиологию, динамику клинических   проявлений, возможные осложнения   инфекционных болезней, протекающих       с респираторным синдромом.

Принципы профилактики и лечения.

Проводить дифференциальную диагностику болезней различного генеза с инфекционными болезнями, которые протекают с респираторным синдромом. Устанавливать       степень тяжести, осложнения; интерпретировать данные лабораторного обследования. Своевременно госпитализировать больного в  инфекционный стационар. Заполнить      экстренное сообщение. Оказать неотложную помощь в случае необходимости.

Внутрипредметная интеграция

Инфекционные болезни.

Особенности инфекционных болезней. Принципы      диагностики, лечения, профилактики инфекционных болезней. Патогенез,   эпидемиологию, динамику клинических проявлений, лабораторную диагностику,   возможные осложнения гриппа   и   других   ОРВИ. Принципы профилактики и лечения.

Проводить дифференциальную диагностику      гриппа     с другими инфекционными      болезнями: ОРЗ, брюшным    тифом, менингококковым назофарингитом, лептоспирозом, вирусным  гепатитом  А, менингитом, сыпным тифом.

Распознать    грипп,    его осложнения; интерпретировать данные лабораторного обследования.      Назначить лечение. Оказать     неотложную     помощь на догоспитальном этапе.

4. Содержание темы занятия и ее структура.

I. Понятие «респираторный синдром»; клиническая характеристика отдельных синдромов при поражении респираторного тракта.

II. Эпидемиологические, патогенетические и клинические особенности инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи.

Дифференциальная диагностика острого респираторного синдрома (грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция, бактериальные поражения).

IV. Принципы лабораторной диагностики, лечения и профилактики ОРВИ. Медицинская помощь больным на догоспитальном этапе.

V. Классификационные особенности распределения пневмоний. Дифференциальная диагностика типичных и атипичных пневмоний

VI. Особенности лечения атипичных пневмоний.

VII. Неотложные состояния при респираторных инфекциях, современные подходы к лечению

VIII. Респираторный дистресс-синдром взрослых.

Респираторный синдром является наиболее распространенным в патологии человека, что обусловлено воздушно-капельным механизмом передачи а также высокой степенью тропизма этих вирусных агентов к мерцательному эпителию дыхательных путей.

Полиэтиологичность, полиморфизм клинических проявлений, разнообразие клинических форм ведёт к тому, что далеко не всегда, даже при самом детальном обследовании больного, возможно установить этиологию возбудителя, обусловившего респираторный синдром. Существует терминологическая путаница при постановке диагноза, что обусловливает необходимость разграничивать некоторые понятия. Больному с респираторным синдромом может быть поставлен диагноз ОРЗ (острые респираторные заболевания) или ОРВЗ (острые респираторные вирусные заболевания) или даже просто отдельно ведущий синдром - ларингит, фарингит, бронхит и т.п. Более того, зарубежная медицинская литература дает такое понятие как "простуда" (англ. - common cold), что подразумевает воспаление любого участка дыхательного тракта.

Следует различать понятия ОРЗ и ОРВЗ.

ОРЗ - более ёмкое понятие. Оно включает респираторные болезни вирусного и невирусного происхождения. Этиологическими факторами ОРЗ могут быть разнообразные вирусы, легионеллы, менингококки, стрептококки, стафилококки, риккетсии, микоплазмы, хламидии и др. Однако, традиционно, под ОРЗ принято понимать заболевания верхних дыхательных путей, вызванные невирусным агентом.

ОРВЗ - это группа острых респираторных заболеваний, которые обусловлены исключительно вирусами и являются неотъемлемой частью понятия ОРЗ. Именно ОРВЗ по своему удельному весу занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии человека. Эксперты ВООЗ подчеркивают, что в последние годы сохраняется тенденция постоянного роста уровня заболеваемости этой группой инфекций.

Кроме того, некорректным является термин «грипп и ОРВИ», который искусственно выделяет грипп из группы ОРВИ. Следует понимать, что грипп возможно, важнейшей, но лишь одной из сотен ОРВИ. Поэтому значительно более корректным является употребление термина «грипп и другие ОРВИ» или «ОРВИ, в том числе и грипп».

Уместно отметить, что термины "острая респираторная вирусная инфекция" и "острое респираторное вирусное заболевание" не являются равнозначными. Термин "инфекция" включает не только манифестные (заболевание), но и бессимптомные (инапарантные, субклинические и т.п.) случаи, которые обычно выявляются только при условии целенаправленного специфического обследования. На практике мы, как правило, имеем дело только с той частью ОРВИ, которая проявляется в виде заболевания, то есть ОРВЗ, и поэтому подменять один термин другим некорректно.

В нашей стране традиционно сложилось, что к ОРВЗ относятся только те заболевания, при которых поражение дыхательной системы является ведущим синдромом. Однако респираторный синдром может быть одним из проявлений инфекций, возбудители которых имеют политропную локализацию, например, герпесвирусных, "детских" инфекций и т.п.

Характер и выраженность поражения дыхательных путей, вовлечения в воспалительный процесс тех или других отделов респираторного тракта, зависят от особенностей патогенеза и тяжести заболевания. Поэтому уже на этапе формулировки предварительного диагноза необходимо четко определить топографию поражения дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, плеврит и их сочетания). Такой подход облегчает проведение дифференциальной диагностики, а также является необходимым при разработке лечебных мероприятий.

В связи с тем, что верхние дыхательные пути имеют богатый интерорецепторный нервный аппарат, возникновение воспалительного процесса в этих отделах предопределяет появление болезненных ощущений (першение в горле или за грудиной, боль в горле при глотании, разговоре), осиплость голоса, а также рефлекторное чихание, кашель, а повышение секреции слизистой оболочки - насморк с серозным или серозно-слизистым отделяемымм, появление мокроты.

Различные возбудители в большей степени поражают определеные отделы дыхательных путей: риновирусы и коронавирусы - преимущественно слизистую оболочку носа, реовирусы - носа и глотки, вирусы парагриппа -гортани, вирус гриппа - трахеи, РС-вирус - бронхов и бронхиол, аденовирусы -лимфоидную ткань глотки и конъюнктивы. Хотя в целом в процесс могут вовлекаться все отделы дыхательных путей, однако в различной степени.

Ринит - это воспаление слизистой оболочки носа, которое субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затрудненным носовым дыханием, выделениями из носа (насморк), чиханием. При объективном обследовании наблюдаются серозные, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения, слизистая оболочка носа гиперемирована, отёчная, иногда покрыта корочками.

Фарингит - это воспаление слизистой оболочки глотки, которое субъективно проявляется ощущением першения в горле, умеренными болями при глотании, реже - жжением. При прямой фарингоскопии наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, своеобразная зернистость, иногда - мелкие кровоизлияния.

Ларингит - это воспаление слизистой оболочки гортани, которое может возникнуть не только в результате действия инфекционных агентов, но и других факторов - переохлаждения, раздражения парами химических веществ, дымом при курении, злоупотребления алкоголем, голосовой нагрузки. Субъективно больной чувствует першение, саднение, царапанье или умеренную боль в горле, кашель. Объективно наблюдается изменение тембра голоса (осиплый, возможна афония), сухой, грубый, так называемый "лающий" кашель. При ларингоскопии обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосовых связок. У детей синдром ларингита может осложниться развитием ложного крупа, который в своем развитии проходит три последовательных фазы: катаральную, стенотическую и асфиктическую. Симптоматика возникает в разгаре болезни, внезапно, преимущественно в ночное время.

Катаральная стадия крупа характеризуется такими клиническими признаками: охрипшая голоса; грубый "гавкающий|лает|" кашель; нападения|приступ| затрудненного дыхания.

В стенотичну| стадию к|до| вышеприведенным симптомам присоединяются: одышка;

громкое дыхание, что слышное|слыпшмое| на расстоянии; цианоз;

втягивание на вдохе податливых участков грудной клетки;

возбуждение, ощущение|чувство| страха;

вынужденное положение - ортопное|;

повышенная потливость;

дыхание над легкими почти не выслушивается.

Асфиктична стадия характеризуется такими симптомами: тотальный цианоз;

частый нитевидный|нитеобразный| пульс; артериальная гипотензия; расширение зрачков|зеницы|; потеря сознания|осмысленности|.

При проведении дифференциации с истинным (дифтерийным) крупом следует учитывать, что наиболее яркими чертами ложного крупа является его острое, внезапное начало, кратковременное течение и отсутствие афонии даже в асфиктической| стадии. И всё?

Трахеит - это воспаление слизистой оболочки трахеи, клиническая симптоматика которого слишком скудна. Больные жалуются на царапание и боль за грудиной, сухой кашель. Иногда во время аускультации выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы над трахеей. Объективные изменения можно получить лишь при фибротрахеобронхоскопии, однако,учитывая короткую длительность ОРВЗ, эту процедуру вряд ли стоит рекомендовать.

Бронхит и бронхиолит - рассматриваются как компонент ОРВЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта (при РС-инфекции они являются ведущим синдромом). При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРВЗ. Клиническими признаками бронхита является кашель, сначала сухой, а в дальнейшем со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Объективно отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хрипы (среднепузырчатые, реже - мелкопузырчатые). Нарушение бронхиальной проходимости проявляется в виде удлинённого выдоха, затруднения дыхания, что можно определить с помощью спирографии или пневмотахометрии. Бронхиолит - это самая тяжелая форма острого бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы со значительным нарушением бронхиальной проходимости, что проявляется одышкой, развитием обструктивной эмфиземы и дыхательной недостаточностью. Больных беспокоит мучительный кашель с незначительным количеством мокроты. Более выражены признаки общей интоксикации.

Альвеолит - воспалительный процесс дистального отдела респираторного тракта в результате превращения альвеолярно-капиллярного барьера в гиалиновую мембрану, вызванный локальным кровоизлиянием, некрозом, апоптозом и десквамацией клеток респираторного эпителия альвеол, что приводит к нарушению легочного газообмена (гипоксемия, гиперкапния) и клинически проявляется дыхательной недостаточностью.

Помимо отличий в клинической картине различных острых респираторных заболеваний есть и определенные общие черты, которые их объединяют.

Признаки, характерные для всех ОРВЗ:

1. Жалобы:

в той или иной степени выраженные симптомы общей интоксикации; катаральные симптомы - першение, значительно реже - боль в горле, насморк, сухой кашель.

2. Умеренная гиперемия, в основном дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, с наличием зернистости (гиперплазированы лимфоидные фолликулы).

3. Гиперемия слизистой оболочки носовых ходов.

4. Миндалины преимущественно интактны (за исключением аденовирусной инфекции).

Страницы:
1  2  3  4  5  6 


Похожие статьи

В М Козько, Е И Могиленец, Г И Градиль - Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с респираторным синдромом