Автор неизвестен - Факторы риска ссз и развитие атеросклероза у детей - страница 1

Страницы:
1  2  3 

К вопросу о коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков (по материалам рекомендаций Американской академии педиатрии)

 

Беловол А.Н., член-корресп., д.мед.н., профессор, Князькова И.И., д.мед.н., доцент кафедры внутренней медицины №1 и клинической фармакологии, Фролова Т.В., д.мед.н., профессор кафедры пропедевтики педиатрии №1 Харьковского национального медицинского университета

 

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) продолжают оставаться одними из важнейших проблем в мире. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2008 г. от ССЗ умерло 17,3 млн человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 млн человек умерло от ИБС и 6,2 млн человек в результате инсульта [1]. По прогнозам экспертов к 2030 году около 23,6 млн человек умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые останутся единственными основными причинами смерти [1]. По оценкам, болезни сердца, инсульт и диабет понижают ВВП на 1-5% в странах с низким и средним уровнем дохода, переживающих быстрый экономический рост, так как многие люди умирают преждевременно. Так, например, подсчитано, что за 10 лет (2006-2015 гг.) Китай потеряет 558 млрд долларов из известного заранее национального дохода из-за болезней сердца, инсульта и диабета вместе взятых [1]. Для реального изменения существующего положения наибольшее значение имеет проведение первичной профилактики ССЗ, в основу которых положена концепция факторов риска ССЗ, подтвержденная многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями [2].

На протяжении многих лет доминировала точка зрения о том, что факторы риска в основном влияют на заболеваемость и смертность от ССЗ в пожилом возрасте [3]. Детей, подростков и лиц молодого возраста традиционно относили к группе низкого риска ССЗ. Однако эпидемиологические исследования убедительно показали высокую распространенность сердечно­сосудистой патологии в детском возрасте [4-6]. Так, за последние 7 лет в 2,1 раза возросла частота патологии органов кровообращения среди детей до 14 лет [7], большая часть изменений сердечно­сосудистой системы носит функциональный, зачастую обратимый, характер [4]. Кроме того, установлено, что в возрасте 18-55 лет самая низкая смертность от сердечно-сосудистых причин наблюдается у пациентов с нормальным артериальным давлением (АД) и при отсутствии гиперхолестеринемии и некоторых др. факторов риска [8]. Это исследование положило начало провозглашению новых целей в предупреждении развития ССЗ, начиная с подросткового возраста. Интерес к этой проблеме возрос в последнее десятилетие, когда была установлена высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в этой возрастной группе. В ноябре 2011 г. в г. Орландо (США) на сателлитном симпозиуме Американской ассоциации сердца (АНА) Американская академия педиатрии (AAP) представила новое руководство по раннему выявлению и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков. Остановимся кратко на отдельных выдержках этих рекомендаций, которые могут быть полезными при оценке состояния здоровья детей и подростков семейным врачам..

Факторы риска ССЗ и развитие атеросклероза у детей.

Атеросклероз - заболевание с очень ранним началом. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями было показано, что атеросклероз - это полиэтиологическое заболевание. Немало предпосылок к возникновению атеросклеротического процесса закладывается в детском возрасте, аналогично факторам риска развития ССЗ у взрослых, в частности наследственная отягощенность по преждевременному развитию ССЗ у ближайших родственников, гиподинамия, курение, АГ, дислипидемии, избыточная масса тела и ожирение, нарушения углеводного обмена и др. (табл.1) [9]. Важно подчеркнуть, что существуют еще и специфические факторы риска ССЗ, выявляемые главным образом у детей, такие как перенесенная болезнь Кавасаки или внутриутробная задержка роста плода [10].

______ Таблица 1. Факторы риска ССЗ [11]_____________

Семейный анамнез \

Возраст Пол

Питание/ диета

Гиподинамия

Табакокурение

Повышение артериального давления Дислипидемия

Избыточная масса тела/ожирение

Сахарный диабет и другие предрасполагающие состояния Метаболический синдром Перинатальные факторы

Маркеры воспаления________________________________

Атерогенез представляет собой сложный, многоступенчатый процесс, начинающийся с повреждения эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосудистой стенки. В ходе прогрессирования заболевания в просвете сосудов формируется фиброзная бляшка, состоящая из покрышки, включающей гладкомышечные клетки и фиброзную ткань под слоем эндотелия, и ядра, содержащего желтоватые жиры. Доказано, что бляшки - результат прогрессирующего воспаления и клеточной пролиферации, возникающей в ответ на различные формы повреждения сосудов. Кульминацией атеросклеротического процесса, развивающегося на протяжении всей жизни, являются инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических артерий и разрыв аневризмы аорты [12,13].

Несмотря на то, что клинические проявления ССЗ, связанных с атеросклерозом, более свойственны взрослым, чем детям, атеросклеротические повреждения сосудов обнаруживают уже у маленьких детей [14]. Анатомические изменения в аорте, коронарных артериях и артериях почек у подростков и молодых взрослых ассоциируются с факторами риска ССЗ в детстве (рис. 1) [14,15]. Исследование PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) [12] показало, что у подростков 15 лет, умерших от травм, несчастных случаев и др., выраженность атеросклеротического поражения сосудов была тесно взаимосвязана с неблагоприятным профилем традиционных факторов риска. В другом исследовании и с применением аутопсий Bogalusa Heart Study [14] подтверждено, что атеросклеротический процесс начинается в детстве, а наличие и выраженность ранних изменений артерий ассоциируется с наличием и выраженностью стандартных факторов риска, таких как повышение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), повышение АД и ожирение.

D-2      2-4      <k&      e-s     3-10 10+



Age group, у

Рис.1. Картина прогрессии атеросклероза в правой коронарной артерии по данным исследования PDAY [12]. Представлена взаимосвязь между количеством идентифицированных факторов риска ССЗ и развитием атеросклероза в правой коронарной артерии в возрастных группах (с помощью карты артериальных сегментов, созданной путем преобразования патологических изменений с помощью компьютерных программ).

 

В настоящее время изучение развития атеросклероза и поражения органов-мишеней можно осуществлять с помощью неинвазивных методов. Так, с помощью ультрасонографии сонных артерий измеряется толщина интима-медии (ТИМ) сонных артерий, электронно-лучевой компьютерной томографии определяется содержание кальция в стенках артерий, при ультразвуковой визуализации - эндотелий-зависимая дилатация плечевой артерии, обусловленной кровотоком (flow-mediated dilation - FMD), при эхокардиографии - масса миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Продемонстрировано, что у подростков с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией и значительным повышением уровня ХС ЛПНП выявляется возрастание содержания кальция в коронарных артериях, увеличение ТИМ и нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации [16,17]. У детей с артериальной гипертензией (АГ) наблюдается увеличение ТИМ и массы ЛЖ, а также эксцентрический тип ремоделирования ЛЖ [18,19]. У детей с сахарным диабетом 1 типа определяется эндотелиальная дисфункция и по данным некоторых исследований увеличивается ТИМ. Отмечено, что у детей и лиц молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом по инфаркту миокарда наблюдается увеличение ТИМ и содержания кальция в коронарных артериях, а также нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации [20, 21]. Установлена взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией, определяемой с помощью ультразвука и плетизмографии, и курением (пассивным и активным) и ожирением [22,23]. Причем у детей с избыточной массой тела регулярные физические нагрузки улучшают эндотелиальную функцию. Продемонстрировано, что у детей с тяжелой формой ожирения и нарушением толерантности к глюкозе гипертрофия ЛЖ ассоциируется с увеличением смертности [24].

На сегодняшний день проведено большое количество проспективных научных исследований, подтверждающих, что обнаружение повышенного уровня ОХ в детском возрасте коррелирует с ранней манифестацией атеросклероза у взрослых. Так, в 4-х исследованиях [25-30] проведено изучение взаимосвязи между факторами риска у детей и лиц молодого возраста (ХС ЛПНП, ХС не-ЛПВП-С и сывороточных аполипопротеинов, ожирение, АГ, курение и сахарный диабет) и наличием субклинического атеросклероза в зрелом возрасте. Данные большинства исследований [26,27,29] свидетельствуют о том, что факторы риска, оцененные в детском и подростковом возрасте, были лучшими предикторами тяжести атеросклероза у взрослых, чем факторы риска, определяемые при наличии субклинического атеросклероза.

Повышение артериального давления.

Артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором средний уровень систолического АД и/или диастолического АД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

АГ является существенным и независимым фактором риска раннего развития ССЗ, которые определяют качество жизни [31]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки ее лежат в детском и подростковом возрасте [32]. В эпидемиологических исследованиях установлено, что анамнез эссенциальной гипертензии взрослых начинается в детском возрасте, чаще манифестирует в 14-15 лет и персистирует на протяжении всей жизни [33, 34]. У детей частота АГ колеблется от 2,4 до 18% [35, 36]. У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет его выявление, а значит и своевременное лечение. Вариация в показателях распространенности АГ в детских и подростковых популяциях представленных исследований отражает главным образом принятую методологию оценки АД: критерий нормальности показателей АД, возраст, количество визитов и количество измерений на каждом визите, продолжительность проспективного наблюдения [37].

Тесная связь повышенного АД с развитием в дальнейшем гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому факту повышения АД у ребенка. Отмечено, что появление и прогрессия АГ у детей также тесно связано с наличием факторов риска, персистируют во взрослую жизнь, осложняют течение АГ и способствуют развитию ранних кардиоваскулярных осложнений [35].

В возрастной группе от 3 до 11 лет, ожирение становится все более важной причиной поышения АД. Повышенное АД у подростков в сочетании с избыточной массой тела и ожирением являются самыми мощными предикторами развития АГ во взрослой жизни.

В обновленной версии эксперты рекомендуют проводить ежегодную оценку АД у всех детей старше 3 лет. Для выявления АГ, избыточной массы тела и ожирения у подростков, последующего контроля за их возрастной динамикой, эффективностью лечебных и профилактических мероприятий требуется немного - использовать стандартные методы оценки их антропометрических параметров и уровней АД. Данная возрастная группа дает возможность раннего вмешательства в процесс развития ожирения, что позволяет врачу сосредоточиться на поддержания веса в процессе роста ребенка, в отличие от потери веса в будущем. Важное место отводится диете и физической активности. Кроме того, ежедневное потребление натрия должно быть ограничено.

Состояния, при которых следует контролировать АД у педиатрических пациентов до 3 лет представлены в табл.2.

Таблица 2. Состояния, при которых следует измерять АД у педиатрических пациентов
младше 3 лет [11]______________________________________________________________________

Патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия и др. осложнения новорожденных, требующие интенсивной терапии)

Врожденные пороки сердца

Рецидивы инфекции мочевыводящих путей, гематурия или протеинурия Установленная патология почек или урологические пороки развития Отягощенная наследственность по заболеваниям почек После трансплантации органов

Злокачественные новообразования или трансплантации костного мозга Прием лекарственных средств, способных вызвать повышение АД

Другие системные заболевания, ассоциированные с АГ (нейрофиброматоз, туберозный склероз и др.)

Повышение внутричерепного давления

 

Эксперты во всех возрастных групп рекомендуют проводить оценку массы ЛЖ с помощью эхокардиографии с целью выявления поражения органов-мишеней. Исследование следует проводить у пациентов с АГ 2-ой стадии и с персистенцией 1 стадии АГ. Такой подход помогает в определении необходимости фармакологической коррекции АГ.

Использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Дислипидемия.

У детей с семейной предрасположенностью особенно актуально раннее выявление предвестников атеросклероза. Один из основных механизмов формирования атеросклероза -нарушение липидного обмена, которому, несомненно, следует уделять особое внимание. Дислипопротеинемии представляют собой своеобразный фундамент атеросклеротического процесса. У больных с атеросклерозом нарушения липидного обмена могут иметь различные проявления: увеличение уровня атерогенных фракций - ХС ЛПНП, холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), способствующих доставке холестерина в ткани; снижениеуровня антиатерогенной фракции - холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), благодаря которым происходит экстракция холестерина из периферии. Нарушение соотношения транспортных белков (апопротеинов), интенсификация окислительной модификации ХС ЛПНП, высокий уровень ЛП(а), который является ингибитором активации плазминогена, что в результате приводит к подавлению фибринолиза и тромбозу [39]. Все выявленные нарушения могут быть обусловлены наследственными факторами, которые, в свою очередь, активизируются под влиянием факторов риска.

Продемонстрировано, что содержание липидов в сыворотке крови в раннем детстве нарастают, и достигают значений, обнаруживаемых у молодых взрослых примерно к 2 годам [40]. Последний результат важен при формулировании рекомендаций в отношении скрининга, так как концентрации в возрасте до 2-х лет могут не отражать те величины, которые будут иметь место в последующие годы детства или во взрослом возрасте. Уровни ОХС и ХС ЛПНП выше у девочек, чем у мальчиков (p<0,005), снижаются в период полового созревания (с 10 до 15 лет) и затем снова повышаются [41,42]. После полового созревания уровни холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП) у девочек выше, чем у мальчиков. Уровни липидов также зависят от расовой и этнической принадлежности. В 1988-1994 гг около 10% подростков имели гиперхолестеринемию, то есть, уровень ОХС >200 мг/дл [41]. Существенное значение для риска ССЗ имеет сохранение показателей липидов в течение жизни (tracking), состоящее в том, что дети будут устойчиво сохранять свой перцентиль распределения в течение жизни. Так, примерно у 50% детей с исходными уровнями ОХС или ХС ЛПНП >75 перцентиль эти уровни оставались повышенными спустя 12 лет [43]. Ожирение, курение и использование оральных контрацептивов с подростковых лет жизни ухудшают профиль липидов у взрослого [44].

Эксперты рекомендуют ввести в рутинную практику периодических осмотров оценку уровня ХС у всех детей. Скрининг ХС должен проводиться не менее 1 раза у детей 9-11 лет и повторно по достижении ими возраста 17-21 года. Это положение отличает настоящую версию рекомендаций от предыдущей, в которой исследование содержания ХС в крови считалось необходимым только у детей с семейным анамнезом ССЗ и высоким уровнем ХС. Выявление дислипидемии и проведение терапевтических вмешательств предполагает обратимость или замедление прогрессирования заболевания, поскольку в этом возрасте более эффективно изменение образа жизни, чем у людей в двадцать-тридцать лет. Кроме того в этой возрастной группе осуществляется регулярный контакт с системой здравоохранения.

Как отмечалось выше, атеросклероз начинает развиваться в детском возрасте. При этом степень развития данного заболевания напрямую связана с наличием и интенсивностью традиционных факторов риска ССЗ. Родственники первой линии родства педиатрических пациентов, как правило, молодого и среднего возраста, поэтому наличие у них ССЗ не может быть корректным маркером повышенного риска таковых у детей. В связи с этим специалисты ААР предлагают расширить изучение семейного анамнеза и учитывать наличие ССЗ заболеваний у родственников второй линии родства. В свою очередь, положительный семейный анамнез должен интенсифицировать оценку факторов риска ССЗ и ребенка.


Характеристика уровней липидного профиля представлена в табл.3, 4.


АпоА-I***

>120

115-120

<115

Таблица 4. Характеристика показателей липидного обмена у лиц молодого возраста* [11]

Показатель

Желательный

Пограничный

Высокий

ОХС

<190

190-224

>225

ХС ЛПНП

<120

120-159

>160

ХС не-ЛПВП**

<150

150-189

>190

Триглицериды

<115

115-149

>150

 

Показатель

Желательный

Пограничный

Низкий

ХС ЛПВП

>45

40-44

<40

Примечания: * - Значения представлены в мг/дл. Для перевода в единицы СИ следует результаты общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности холестерина (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности холестерина (ЛПВП), и ХС не-ЛПВП разделить на 38,6, а для триглицеридов ( ТГ) - на 88,6; ** - ХС не-ЛПВП (определяется путем вычитания ХС ЛПВП от общего ХС); *** - Апопротеин А-1 (АпоА-1) является основным компонентом ЛПВП, которые переносят ХС из периферических тканей в печень.


Причины вторичных гиперлипидемий суммированы в табл.5.


В общей популяции детей и подростков должна проводиться первичная профилактика, направленная главным образом на оздоровление образа жизни, как ребенка, так и всех членов его семьи. Дети и их родители должны получать в доступной для них форме информацию о здоровом образе жизни, имеющихся у них факторах риска и их возможных последствиях.

У здоровых детей для нормализации повышенного уровня ХС зачастую достаточно коррекции питания и повышение физической активности. Основными принципами гиполипидемической диеты являются: снижение веса при его избытке; общая калорийность диеты обеспечивается на 55% углеводами, 10-15% белками и до 30% жирами, включая по 10% насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, холестерина менее 300 мг/день и 35 мг/день клетчатки, получаемой в основном в виде бобовых, а также других овощей и фруктов (CHILD-1). Через 3 мес, в случае неэффективности стандартной диеты, потребление жиров следует ограничить до менее 25-30% суточной калорийности, включая менее 7% за счет насыщенных жирных кислот, а холестерина - до менее 200 мг/сут (CHILD-2-ЛПНП). Большинство исследований по оценке гиполипидемической диеты проведены с участием детей 8­11 лет. Эти исследования продемонстрировали безопасность диеты и имели результатом значительное снижение уровней ХС ЛНП в группе вмешательства.

Краткосрочное использование растительных веществ в дозах до 20 г в день, - станоловых и стероловых эфиров, содержащихся в некоторых сортах маргарина, - является безопасной стратегией; однако долгосрочное использование таких веществ не исследовано и поэтому возможно только у детей, у которых на фоне коррекции питания не отмечается изменений.

Решение о необходимости медикаментозной терапии должно основываться не менее чем на двух и более анализов липидного профиля натощак, полученных с интервалом в 2 нед, но не более 3 мес (уровень доказательности C).

Через 6 мес проведения модификации образа у педиатрического пациента 10 лет и старше, в случае не достижения целевых уровней ХС, может назначаться лекарственная терапия [11]:

-  при уровне ХС ЛПНП >190 мг/дл,

-  при уровне ХС ЛПНП 160-189 мг/дл у детей с наличием в семейном анамнезе случаев раннего развития ССЗ или при наличии по крайней мере 1 фактора риска высокого уровня или 2-х и более дополнительных факторов риска умеренного уровня (табл. 6 и 7) (уровень доказательности B);

-  если уровень ХС ЛПНП остается > 130 до 159 мг/дл после модификации образа жизни у педиатрических пациентов в возрасте >10 лет с наличием по крайней мере 2-х факторов риска высокого уровня или одного фактора риска высокого уровня в сочетании с 2-мя факторами риска умеренного уровня (табл. 6 и 7) (уровень доказательности C);

-  детям с сахарным диабетом и ХС ЛПНП > 130 мг/дл.

Таблица 6. Факторы риска умеренного и высокого уровня при определении дислипидемии [11] (+)   Семейный   анамнез:    по   инфаркту   миокарда,    стенокардии, кардиохирургическому вмешательству   (аортокоронарное  шунтирование,   стентирование,   ангиопластика), внезапной сердечной смерти у родителей, бабушки и дедушки, тети или дяди (мужчины <55 лет, женщины

<65 лет)______________________________________________________________________________

Факторы риска высокого уровня:

АГ, требующая медикаментозной терапии (АД > 99-й перцентили + 5 мм рт.ст.) Курение сигарет в настоящее время

ИМТ > 97 перцентили_________________________________________________________________

Наличие состояний высокого риска (табл. 7)

(Сахарный диабет также относится к фактором риска высокого уровня, но здесь они классифицируются как состояние с высокой степенью риска; в рекомендациях Adult Treatment

Panel III для взрослых сахарный диабет считается эквивалентным ССЗ).___________________

Факторы риска умеренного уровня: АГ, не требующая лекарственной терапии ИМТ > 95% перцентили, <97% перцентили

ХС ЛПВП <40 мг/дл

Наличие состояний умеренного риска (табл. 7)________________________________________

 

______ Таблица 7. Специфические факторы риска (состояния) ССЗ [11]________________________

Высокого риска

Сахарный диабет 1 и 2 типа

Хроническая болезнь почек / терминальной стадией почечной недостаточности / после почечной трансплантации После пересадки сердца

Болезнь Кавасаки с с образованием аневризм_____________________________________________

Умеренного риска:

Болезнь Кавасаки с регрессом коронарных аневризм

Системные заболевания (системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит) Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Нефротический синдром_______________________________________________________________

 

У детей 10 лет и старше с уровнем ХС ЛПНП 130-190 мг/дл и негативном семейном анамнезе по ССЗ у родственников первой степени родства при отсутствии факторов риска умеренного или высокого уровня следует продолжить диетотерапию (CHILD 2-ЛПНП), а также проводить коррекцию веса в случае, если ИМТ > 85-й перцентили [11]. Фармакологическая терапия обычно не требуется, но может рассматриваться назначение секвестрантов желчных кислот после консультации с липидологом. В исследованиях с применением секвестрантов желчных кислот (ионообменные смолы) у детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет с ХС ЛПНП от 131 до 190 мг/дл наблюдалось снижение общего ХС на 7-17% и ХС ЛПНП на 10-20% в ряде случаев с небольшим увеличением уровня триглицеридов. Желудочно-кишечные нежелательные эффекты и то, что эти медикаменты трудно принимать ограничивают их использование у детей. Лекарственные средства представлены в виде порошка, который надо смешивать с водой или в виде больших таблеток, которые нельзя разломать. Сравнение двух форм у детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией показало, что приверженность к лечению была низкой при использовании обеих форм.

Целевым уровнем гиполипидемической терапии у детей и подростков является снижение ХС ЛПНП до <95 перцентили (<130 мг/дл) [11].

Эксперты отмечают, что у детей в возрасте от 8 до 9 лет с уровнем ХС ЛПНП > 190 мг/дл после модификации образа жизни с отягощенным семейным анамнезом по раннему развитию ССЗ или при наличии 2-х дополнительных факторов риска умеренного уровня можно рассмотреть назначение статинов (уровень доказательств В).

Страницы:
1  2  3 


Похожие статьи

Автор неизвестен - 13 самых важных уроков библии

Автор неизвестен - Беседы на книгу бытие

Автор неизвестен - Беседы на шестоднев

Автор неизвестен - Богословие

Автор неизвестен - Божественность христа