А Н Беловол - Клиническая фармакология в гериатрии - страница 1

Страницы:
1  2  3 

№ 1 (25) - 2012 -aedL

--'- 4n1t-agi!*

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ГЕРИАТРИИ

А.Н. Беловол, член-корр. НАМН Украины, д. мед. н., профессор; И.И. Князькова, д. мед. н., доцент

Харьковский национальный медицинский университет

Вконце XX начале XXI века в мировой популяции увеличилась абсолютная численность лиц старших возрастных групп. Долголетие становится нормой в развитых странах, причем сложилась ус­тойчивая тенденция к увеличению продолжительности жизни. Так, по данным Всемирной организа­ции здравоохранения в 1955 году число пожилых людей в возрасте 65 лет и старше во всех стра­нах составляло 143 млн человек (5,2%), в 2005 г. достигло 475 млн (7,1%), а к 2025 г. количество лю­дей пожилого возраста достигнет более 1 млрд человек [1]. Аме­риканские демографы прогно­зируют, что в США лица старше 65 лет в 2030 году составят 17% общей популяции [2]. Ожидается, что в ближайшие 10 лет 30% на­селения Европы будет старше 65 лет. Согласно прогнозам ООН, к 2050 году доля пожилых людей может составить около 1/4 миро­вого населения, а в наиболее раз­витых регионах достигнет более 1/3 населения. Ежемесячно 1 млн человек достигает 60-летнего воз­раста [3]. В настоящее время бо­лее 80% из них проживают в раз­вивающихся странах. Кроме того, увеличивается численность попу­ляции в возрасте 80 лет и старше. Предполагается, что за период 1950-2050 гг. количество людей старше 80 лет во всем мире воз­растет с 14 млн до 400 млн [4].

Во всем мире обеспечение качества жизни граждан пожи­лого и старческого возраста признается приоритетной зада­чей государственной социальной

политики. Рост численности лиц пожилого и старческого возраста приведет к существенному увели­чению расходов на здравоохра­нение и социальное обеспечение, в связи с чем увеличивается значимость геронтологии для государства. Кроме того, увеличе­ние количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и вопросы перед современной медициной [5].

Следствием постарения на­селения является увеличение в популяции распространенности зависимой от возраста патологии (болезни системы кровообраще­ния, новообразования, урологи­ческая патология и другие забо­левания мочеполовой системы, старческие переломы и ограни­чивающие жизнедеятельность костно-мышечные нарушения, психические расстройства, свя­занная с возрастом патология органов чувств и др.). Для лиц данных групп характерно повыше­ние заболеваемости - в пожилом возрасте в 2 раза, в старчес­ком - в 6 раз, что в значительной степени обусловлено развитием инволютивных изменений ор­ганов и систем, которые носят физиологический характер [6].

Закономерные изменения в органах и системах (в частности сердечно-сосудистой, дыхатель­ной, мочеполовой и других) во многом способствует прогресси-рованию имеющихся заболеваний и развитию новой патологии -атеросклероза, артериальной ги-пертензии, мочекаменной болезни и прочих. Так, у женщин старше 60 лет в среднем диагностируют­ся 5,2 заболеваний. Каждые пос­ледующие 10 лет к ним прибавля­ется еще по 1-2 болезни. Начало заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст. Пожилой и старческий возраст - это период клинических проявлений комплекса заболева­ний [6, 7]. Согласно данным эпиде­миологического исследования [8], проведенного в лечебных учреж­дениях в различных регионах Украины,количество заболеваний у одного больного увеличивалось

от 3,33±0,25 в седьмом десяти­летии до 5,00±0,52 (р<0,05) - в девятом, что обусловило одновре­менное назначение этим боль­ным нескольких лекарственных препаратов (5,12±0,37 на одного больного) различных фармакоте-рапевтических групп. Таким обра­зом, в пожилом возрасте наблю­дается явление полиморбидности («избыточность патологии») [9].

Взаимовлияние заболеваний изменяет классическую клиничес­кую картину, характер течения, увеличивает количество ослож­нений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагнос­тического процесса, нередко ухудшает жизненный прогноз. Так слабость - одна из частых жалоб пожилых людей - является труд­но определяемым состоянием, характеризующимся повышенной восприимчивостью к болезни, снижением физической актив­ности и высоким риском смерти [10]. Именно полиморбидность, которая вынуждает больного на­блюдаться одновременно у вра­чей нескольких специальностей, является причиной лекарствен­ной полифармакотерапии как сложившейся практики, так как каждый из наблюдающих специ­алистов согласно стандартам или установившейся практике обязан выполнять целевые назначения. В среднем больные пожилого возраста получают по 1,5-7,1 ме­дикамента, большая часть ле­карств (примерно 3 препарата на одного больного, или 40% всех назначений) выписываются «по жизненным показаниям», обычно в эту группу препаратов входят седативные средства, гипнотики, анальгетики и слабительные [11].

Очевидно, что при назначении лекарственных средств пожилым пациентам, врачу следует учиты­вать всю информацию, связанную с процессами старения. Поэтому знание гериатрических аспектов при назначении лекарственных средств пожилым пациентам -важный элемент знаний не только современного врача общей прак­тики, но и гериатра и семейного врача и узких специалистов.

50

AED АТШ-АГ

№ 1 (25) - 2012

Основными задачами лечения лиц пожилого возраста, подоб­но другим возрастным группам, является улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особен­ностями клинической фармако­логии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев дости­жимы. Подбор адекватности терапии у пожилых людей часто затруднен, поскольку результаты многих клинических исследова­ний не всегда можно экстрапо­лировать на пожилых больных с соответствующей патологией. Так, при анализе 214 рандомизи­рованных исследований, в кото­рых изучались подходы к лече­нию острого инфаркта миокарда, установлено, что в 2/3 случаев из них исключали пациентов в возрасте старше 75 лет [14]. В контролируемых исследованиях недостаточно изучены эффек­тивность и безопасность несте­роидных противовоспалительных препаратов или противоопухо­левой терапии у лиц в возрасте старше 65 лет [15]. Долгое время вызывала сомнение польза ак­тивной антигипертензивной тера­пии у лиц старческого возраста. Однако после завершения ис­следования HYVET [16] получены доказательства безопасности и эффективности лечения артери­альной гипертензии у лиц старше 80 лет. Вместе с тем эффектив­ные лекарственные препараты недостаточно широко применяют у лиц пожилого возраста. Так, пожилым больным метаста­тическим раком недостаточно часто назначают эффективные лекарственные средства [17].

Важно подчеркнуть, что крае­угольным камнем гериатрической медицины является всесторонняя оценка. При разработке тера­певтических схем для пожилых пациентов клиницисту следует интегрировать всю информа­цию о факторах, которые могут оказывать влияние на состояние здоровья: трудоспособность, когнитивные функции, сопутству­ющие заболевания, социальную активность, психологическое состояние, доступность и на­личие опекунов. Такой подход подтверждается клинически­ми исследованиями, в которых доказано, что всесторонняя оценка в гериатрии оказывает положительное влияние на здо­ровье, функциональный статус и смертность как при оказании помощи в стационаре [6], так и в амбулаторных условиях [7].

Таблица 1

Некоторые возрастные изменения в организме человека и их последствия [12]

Орган, система органов

Возрастные изменения

Последствия возрастных изменений

Признаки заболевания

Соотношение жира и воды

Т общего содержания жира; і общего содержания воды

Т объема распределения жирорастворимых препаратов; і объема распределения водорастворимых препаратов

ожирение; снижение аппетита

Органы зрения и слуха

дальнозоркость, катаракта; і восприятия высокочастотных звуков

і зрительной аккомодации;

Т чувствительности к яркому свету

слепота; тугоухость

Дыхательная система

і податливости грудной клетки и легких

нарушение равномерности вентиляции легких; і оксигенации крови

одышка; гипоксия

Эндокринная система

нарушение обмена глюкозы; і синтеза и элиминации тироксина;

і концентрации в плазме ренина и альдостерона; Т концентрации АДГ; і концентрации в плазме тестостерона;

і всасывания и образования витамина D

гипергликемия при острых заболеваниях;

лечение гипотиреоза требует более высоких доз левотироксина

сахарный диабет;

дисфункция щитовидной

железы;

гипонатриемия;

гиперкалиемия;

импотенция

Желудочно-кишечный тракт

і функции печени; і кислотности желудочной среды; і моторики и тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта

замедление метаболизма многих ЛС;

і всасывания кальция натощак; запоры

цирроз печени; остеопороз;

гиповитаминоз В; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; недержание кала; каловый завал

Почки

і скорости клубочковой фильтрации;

нарушение концентрационной функции

нарушение выведения некоторых

ЛС;

замедленная реакция на изменение потребления соли и жидкости; никтурия; полиурия

Т уровня креатинина плазмы;

гипо- и гипернатриемия

Центральная нервная система

органические и функциональные

изменения мозга;

і синтеза катехоламинов;

і синтеза дофамина;

і постуральных рефлексов;

і 4-й стадии сна

старческая забывчивость; затруднения, шаткость походки; раннее пробуждение, бессонница

деменция; спутанность сознания; депрессия; болезнь Паркинсона; падения;

синдром ночного апноэ

Применения: АДГ - антидиуретический гормон; ЛС - лекарственное средство.

Принципы назначения лекарственных средств в гериатрии

1. Определение необходимос­ти назначения лекарств, поскольку не при всех забо­леваниях у пожилых людей требуется фармакотерапия.

2. При выборе лекарственных средств целесообразно принимать во внимание их фармакологические эф­фекты на пожилых людей, а также анамнез, особенности образа жизни, риск взаимо­действия. Курение, алкоголь и кофеин могут оказать вли­яние на результаты лечения.

3. По возможности следует ог­раничивать число назначае­мых лекарственных средств.

4. Лечение в большинстве слу­чаев начинают с небольших доз, которые постепенно

увеличивают с учетом эф­фективности и переноси­мости (до минимально эф­фективной). У пожилых лю­дей повышена чувствитель­ность к препаратам некото­рых классов, в частности, психотропным средствам.

5. У пожилых людей снижа­ется функция почек, что может отразиться на фармакокинетике и, соответственно, эффективнос­ти и безопасности лекарственных средств, которые выводятся этим органом. Менее предсказуемо влияние возраста на метаболизм лекарственных веществ в печени.

6. Для обеспечения адекват­ной приверженности к лечению, необходимо максимально упро­щать его схему и давать четкие инструкции как самому пациенту, так и его близким. Целесообраз­но объяснить цель применения каждого препарата. Особое внимание необходимо уделить лекарствам, регулярный прием

51

№ 1 (25) - 2012 viEDt.

--'- 4n1t-agi!*

Таблица 2

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы [13]

Сердечно-сосудистая система

Возрастные изменения

Клинические последствия

 

Аорта и крупные артерии

і растяжимости (эластичности) в результате повышенного отложения в стенке крупных артерий коллагена и кальция и замещения эластических волокон коллагеновыми

Т систолического АД и Т посленагрузки на ЛЖ

Резистивные артерии

утолщение мышечного слоя артерий (пролиферативные эффекты ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и эндотелина-1); Т сосудистого тонуса и і дилататорного резерва

Т ОПСС, а значит посленагрузки ЛЖ; і регионального кровотока

Эндотелий сосудов

эндотелиальная дисфункция: і высвобождения оксида азота и простациклина и одновременное Т высвобождения тромбоксана А2 и эндотелина-1

і регионарного кровотока; Т ОПСС, уменьшение дилататорного (в частности коронарного) резерва; склонность артерий к спазму; повышенные агрегация тромбоцитов и тромбообразование

Баро- и хеморегуляция сосудистого тонуса

і реактивности в результате снижения чувствительности баро- и хеморецепторов дуги аорты, каротидного синуса и предсердий сердца

склонность к ортостатической и постпрандиальной

Сосудистое русло

і объема циркулирующей крови (плазмы)

і сердечного выброса при тахикардии у больных с диастолической дисфункцией

ЛЖ

Сердце

Миокард

утолщение стенки ЛЖ; Т его массы

повышенная потребность миокарда в кислороде

Систолическая функция ЛЖ

Не изменяется (по крайней мере, до 75-летнего возраста)

безопасность при применении препаратов с отрицательным инотропным действием -адреноблокаторы, антагонисты кальция, дизопирамид, пропафенон, этацизин и др.); применение дигоксина бесполезно или даже опасно

Диастолическая функция

ЛЖ

прогрессивно снижается с возрастом

повышенный риск ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ; дигоксин и форсированный диурез при применении диуретиков могут вызвать дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и уменьшение сердечного выброса

Камеры сердца

уменьшение полости ЛЖ; дилатация левого предсердия

повышенный риск ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ; Повышенный риск мерцания предсердий

Клапаны сердца

дегенерация и кальциноз створок клапанов и клапанных колец

развитие старческого аортального стеноза и клапанной регургитации (аортальная, митральная и реже трикуспидальная регургитация)

Страницы:
1  2  3 


Похожие статьи

А Н Беловол - Блокаторы ат1-ангиотензиновых рецепторов при хронической сердечной недостаточности

А Н Беловол - Гранулематоз вегенера

А Н Беловол - Клиническая фармакология в гериатрии

А Н Беловол - Терапевтическая эффективность адвокарда при хронической сердечной недостаточности

А Н Беловол - Терапевтическая эффективность препарата адвокард® при хронической сердечной недостаточности