М Д Чемич, М А Андрейчин, В В Захлебаєва - Ендогенної інтоксикаці організму та гемотологічні зміни при шигельозі - страница 1

Страницы:
1  2  3 

УДК 616.935: 613.636: 616.15

М.Д. Чемич, М.А. Андрейчин, В.В. Захлебаєва ІНТЕГРАТИВНІ ПОКАЗНИКИ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІ ОРГАНІЗМУ ТА ГЕМОТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПРИ ШИГЕЛЬОЗІ

Сумський державний університет, медичний інститут. Тернопільський державний

медичний університет ім. І.Я. Горбачевського

Проведено обстеження хворих на типовий шигельоз із різними ступенями тяжкості та клінічними формами. Основним етіологічним чинником були S. sonnei i S. flexneri. Серед клінічних форм частіше реєструвались гастроентероколітна і ентероколітна. Середній вік хворих коливався від 24 до 38 років. Вивчено клініку, зміни інтегративних показників ендогенної інтоксикації організму та гематологічні показники при різних ступенях тяжкості хвороби. Встановлено залежність цих змін від ступеня тяжкості шигельозу, рекомендовано використання інтегративних показників ендогенної інтоксикації як об 'єктивного критерію тяжкості.

Ключові слова: шигельоз, клініка, інтегративні показники ендогенної інтоксикації, гематологічні зміни.

Патогенез шигельозу (Ш) складний і вивчений ще недостатньо. Інфікування людини відбувається лише пероральним шляхом. Намагання ввести збудник іншим способом не привело до розвитку патологічного процесу. Вважається, що в патогенезі Ш не може бути єдиного провідного механізму [1]. Очевидно, в одному випадку вирішальною є здатність шигел проникати у цитоплазму епітеліальних клітин і розмножуватися у ній, в іншому ж така інвазія не має вагомого значення. В той же час не можна виключити ролі сенсибілізації й алергічних реакцій у розвитку процесу, які спричиняють тканинні зміни, що не пов'язані безпосередньо з присутністю живих шигел в ураженій тканині.

Інтенсивність проникнення ліпополісахаридів у системний кровообіг корелює зі ступенем порушення бар'єрної функції травного тракту, яка значною мірою забезпечується   колонізаційною   резистентністю   кишечника   [4].   В патогенезіінфекційних хвороб важливу роль відіграє зростання ендогенної інтоксикації організму, зокрема значне підвищення рівня СМ. При Ш вміст СМ у крові швидко підвищується в розпал хвороби і знижується з послабленням симптомів хвороби. Встановлено виражену кореляцію між вмістом СМ і проявами колітного синдрому, а також з гарячковим й інтоксикаційним синдромами [ 1 ].

Закономірним для Ш є пригнічення компонентів мікробіцидної системи крові. Різке зниження метаболічної активності нейтрофілів передрікає високу вірогідність загострення хвороби і розвиток затяжних форм. Збереження поглинальної і перетравлювальної здатності лейкоцитів має вирішальне значення в інактивації та дезінтеграції шигел [ 5].

Без сумніву, важливе значення належить і дії токсинів, ентеротоксичний ефект яких виявлений на моделі ізольованої петлі кишечника. Знайдено і рецептор цього токсину на мембранах ентероцитів [1]. Ендотоксин клітинної стінки шигел, що являє собою комплекс фосфоліпідної фракції (ліпід А), кон'югований з полісахаридами, має пряму цитопатичну дію і сильно стимулює секрецію ендогенних медіаторів клітинами-мішенями, до яких належать, в першу чергу, ендотеліальні клітини судин, гранулоцити, тромбоцити, макрофаги [10, 13].

Симптоми інтоксикації, біль у черевній ділянці на початку Ш багато в чому зумовлені дією ендотоксину, що виділяється при руйнації шигел, а також пірогенних субстанцій і біогенних амінів. Причому основною ланкою патогенезу є ліпід А, введення якого тваринам призводить до розвитку ендотоксичного шоку. Сироватка, що містить моноклональні антитіла проти ліпіду А, дає виражений профілактичний і лікувальний ефект [1]. Антибіотики, що руйнують шигели, сприяють його звільненню і посиленню інтоксикації у хворих - у цьому одна з причин відмови від їх широкого застосування.

Важливою ланкою патогенезу інфекційних хвороб є розвиток синдрому інтоксикації, вираження якого найчастіше визначає тяжкість і перебіг захворювання [2, 9, 12]. Для комплексної оцінки тяжкості перебігу і контролю ступеня інтоксикації пропонують використовувати лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), визначення рівня токсинемії в парамеційному тесті та визначення концентрації шигельозного 0-антигенув реакції агрегат-гемаглютинації та інші тести [3, 11]. Показано певний зв'язок між ступенем інтоксикації, рівнем 0-антигенемії і тяжкістю захворювання на Ш [1]. У хворих із затяжною формою Ш та, особливо, з явищами дисбактеріозу кишечника показники парамеційного тесту залишалися тривалий час високими, що свідчить про тривалу дію токсичних продуктів.

Мета роботи - вивчити зміни інтегративних показників ендогенної інтоксикації організму та гематологічних показників при шигельозі у сучасних соціально-екологічних умовах.

Матеріали і методи

Проаналізовано історії хвороб та частково обстежено хворих на спорадичний шигельоз (СШ). Для постановки діагнозу Ш використовували наступні критерії: обов'язкове порівняння даних клінічного обстеження, яке вказує на інфекційну природу захворювання, з епіданамнезом і результатами бактеріологічних та серологічних досліджень; виділення шигел у перші дні захворювання, до початку етіотропної терапії, і зникнення збудників у період реконвалесценції; серологічні дані - діагностичні титри антитіл до антигенів шигел і наростання їх у реакції непрямої гемаглютинації в динаміці захворювання; відсутність клінічних, лабораторних і анамнестичних даних, які вказують на наявність дисферментозу або алергічну природу кишкового захворювання, а також виключення інших бактерійних і вірусних гострих кишкових інфекцій, протозойної і глистяної інвазії.

Хворі на Ш пройшли загальноклінічні лабораторні обстеження: клінічний аналіз крові (аналізатор Cobas Micros), біохімічний аналіз крові (аналізатор Cobas-E-Mira). Крім того, проводили визначення гематокриту (Ht), об'єму еритроцитів (MCV), вмісту гемоглобіну (MCH) та концентрації гемоглобіну (MCHC) в еритроцитах. Розраховували інтегративні показники ендогенної інтоксикації - ЛІІ, гематологічний показник інтоксикації (ГПІ), індекс зсуву лейкоцитів (ІЗЛК), лімфоцитарний індекс (Ілімф).

ЛІІ розраховували за формулою Я. Кальф-Каліфа:

ш = (4М + 3Ю + 2 П + С). (Пл +1) + Мо) . +1) '

М - мієлоцити, Ю - юні, П - паличкоядерні, С - сегментоядерні нейтрофіли, Пл -плазмоцити, Л - лімфоцити, Мо - моноцити, Е - еозинофіли.

ГПІ визначали за формулою:

ГПІ = ЛІІ • Кшое • Кл , де Кшое - поправний коефіцієнт, який визначається за показаннями ШОЕ (Кшое дорівнює 0,9 при ШОЕ до 5 мм/ГОд, при підвищенні ШОЕ від 5 мм/ГОд до 30 мм/ГОд коефіцієнт зростає на 0,1 при збільшенні ШОЕ на кожні 5 мм/год, а при ШОЕ більше 30 мм/год - на 0,2 на кожні 5 мм/год), Кл - поправний коефіцієнт, що розраховується за кількістю лейкоцитів (Кл при кількості лейкоцитів 5-8 109/л дорівнює 1, при підвищенні її на одиницю вище 8 109/л Кл збільшується на 0,1, а при кількості лейкоцитів більше 20 109/л - на 0,2 при підвищенні їх вмісту на одиницю).

ІЗЛК розраховували за формулою:

ВЛК =(Е + Б + Н) , де

(Мо + Л)

Е, Б, Н, Мо, Л - відповідно процентний вміст еозинофілів, базофілів, нейтрофілів, моноцитів і лімфоцитів у лейкоцитарній формулі.

Ілімф визначали із співвідношення лімфоцитів і нейтрофілів:

Ілім = , де Н

Л і Н - процентний вміст відповідно лімфоцитів і нейтрофілів у лейкоцитарній формулі.

Усі дані дослідження хворого заносили в „Електронну карту дослідження хворого". Результати клінічного спостереження і досліджень були піддані статистичній обробці. Для проведення обчислень використовували програму Microsoft Excel [8].

Результати досліджень та їх обговорення

Проаналізовано 2314 історій хвороб та частково обстежено хворих на СШ. Серед обстежених переважали жінки (55,8 %). Вік хворих не залежав від статі та групи. Основним етіологічним чинником була S. sonr^ і лише у третьої частини хворих виділяли S. flexneri. Серед клінічних форм переважала гастроентероколітна та ентероколітна. Коліт та гастроентерит виявлялись рідко.

Госпіталізація хворих відбувалась в основному на перший-другий день від початку захворювання при тяжкому ступені Ш (у середньому на (1,95+0,13) день), при середньому - на другий-третій (на (2,91+0,12) день), при легкому - на третій-четвертий (на (3,56+0,33) день). Виявлена залежність терміну госпіталізації від ступеня тяжкості при тяжкому перебігу (Р<0,05 відносно легкого та середнього ступенів).

Усі хворі отримували загальноприйняте лікування з врахуванням ступеня тяжкості та клінічної форми. Регідратацію проводили переважно перорально або в комбінації з парентеральним уведенням сольових розчинів. Розрахунок необхідної кількості рідини та електролітів проводили з використанням розроблених нами номограм [6, 7].

Вивчаючи залежність частоти виявлення клінічної симптоматики від ступеня тяжкості в обстежених хворих, встановлено, що всі без винятку хворі скаржились на наявність діареї. Скарги на біль у гіпогастрії, домішки слизу в калі виявлялись однаково часто у хворих із легким і середньотяжким перебігом Ш та найчастіше при тяжкому ступені. Кількість хворих із скаргами на біль у епігастрії та мезогастрії, головний біль, слабкість, запаморочення, домішки крові в калі збільшувалась прямопропорційно ступеню тяжкості.

Із виявлених об'єктивних симптомів у всіх пацієнтів встановлено підвищення температури тіла, тахікардію та біль у животі при пальпації. Спазмовану сигмоподібну кишку пальпували з однаковою частотою у більшості хворих як при легкому, так і при середньому ступені тяжкості Ш. Спазм сигмоподібної кишки найчастіше виявляли при тяжкому перебігу хвороби. Кількість хворих із збільшеними розмірами печінки та ознаками зневоднення залежала від ступеня тяжкості та була найбільшою при тяжкому перебігу Ш. При копроцитоскопії домішки слизу виявляли у більшості хворих незалежно від ступеня тяжкості, тоді як домішки лейкоцитів і еритроцитів найрідше знаходили при легкому, а найчастіше при тяжкому ступені Ш.

Встановлено прямопропорційну залежність вираження клінічної симптоматики від ступеня тяжкості Ш (Р<0,05-0,01), за винятком систолічного показника АТ, який був на одному рівні як при легкому, так і при середньому ступені тяжкості. При тяжкому перебігу цей показник був значно нижчим, ніж при легкому та середньому, та й відсоток хворих із систолічним показником АТ нижче 100 мм рт.ст. був найбільшим при цьому ступені (Р<0,05). Прояви іншої симптоматики чітко відповідали ступеню тяжкості Ш.

Кількість лейкоцитів та відсотковий склад формули при легкому ступені не відрізнялись від норми, за винятком відсоткового вмісту паличкоядерних, який був вищим від норми. При середньому ступені тяжкості Ш усі показники, за винятком еозинофілів, змінювались у порівнянні з нормою. Кількість лейкоцитів, паличкоядерних, сегментоядерних збільшувалась, а вміст моноцитів і лімфоцитів -зменшувався. Більшість цих змін при середньому ступені була достовірною і у відношенні легкого перебігу. При тяжкому ступені Ш також спостерігали подібні зміни. Але слід відмітити, що кількість лейкоцитів при цьому ступені була вдвічі, а

Таблиця 1

Оцінка лейкоцитарної формули під час госпіталізації при Ш залежно від

ступеня тяжкості (M±m)

Показник

Ступінь тяжкості

 

Норма

Легкий

Середній

Тяжкий

Лейкоцити, 1'109/л

5,96+0,15

5,36+0,23

7,61+0,20

* **

10,66+0,60

Паличкоядерні, %

3,36±0,23

6,10+0,72 *

12,72+0,65

*, **

25,31+2,1

Сегментоядерні, %

53,91+0,97

51,49+1,30

55,47+0,74 **

57,70+2,61

Еозинофіли, %

2,55+0,21

3,42+0,40

2,49+0,18

по 1 у 3 осіб

Моноцити, %

8,45+0,45

7,18+0,59

7,19+0,23 *

5,91+0,46

*, ***

Лімфоцити, %

31,59+0,91

31,82+1,11

23,38+0,59

*, **

11,37+0,67

Примітка. * - достовірна різниця відносно здорових осіб; ** - відносно даних легкого ступеня тяжкості; *** - відносно даних середнього ступеня тяжкості (Р<0,05-0,01)

паличкоядерних - у шість разів вищою за норму. Відбувалось різке зниження вмісту лімфоцитів і еозинофілів. Останні практично не виявлені в усіх хворих(табл. 1).

ШЗЕ також відрізнялась від норми, але її зміни не залежали від ступеня тяжкості. Так, при легкому ступені Ш ШЗЕ склала (10,97+1,33) мм/год, норма (4,09+0,33) мм/год (Р<0,05), при середньому - (12,33+0,51) мм/год (Р<0,05), при тяжкому - (11,02+1,18) мм/год (Р<0,05).

Гематологічні показники набували також змін при Ш. Так, вміст еритроцитів

12

збільшувався при всіх ступенях тяжкості: при легкому він склав (4,18+0,06)* 10 /л (норма (4,04+0,03)-1012/л, Р<0,05), при середньому - (4,16+0,04)-1012/л (Р<0,01), при

12

тяжкому - (4,24+0,08)-10 /л (Р<0,01), збільшення не залежало від ступеня тяжкості. Кількість тромбоцитів або не відрізнялась від норми (при легкому ступені (185,38+6,45)-109/л, при нормі (200,45+5,32)-109/л), або була нижчою (середній ступінь - (185,55+4,85)-109/л, Р<0,05; тяжкий - (181,84+6,84)-109/л, Р<0,05).

Гематологічні показники при СШ набували таких змін (табл. 2): середній об'єм еритроцитів зменшувався незалежно від статі хворого, вміст гемоглобіну в еритроцитах збільшувався, ці зміни також не залежали від статі. Відбувалось збільшення концентрації гемоглобіну в еритроцитах, але у жінок цей показник був нижчим, ніж у чоловіків. Стосовно гематокриту - він підвищувався в усіх хворих, більше в чоловіків. Загальна концентрація гемоглобіну в крові підвищувалась порівняно з нормою, за винятком жінок.

Проводячи подібні порівняння MCV, МСН, МСНС, гемоглобіну з показниками норми для чоловіків і жінок, отримуємо інші дані. Так, зменшення MCV не залежало від статі, МСН значно збільшувалось у жінок (Р<0,01), залишаючись у нормі в чоловіків - норма (29,90+0,30) пг у жінок, (32,10+0,40) пг - у чоловіків. Збільшення МСНС відбувалось незалежно від статі - норма (313,29+2,15) г/л у жінок, (325,71 +1,76) г/л у - чоловіків. Показники гемоглобіну значно перевищували норму в жінок (Р<0,01), а в чоловіків не відрізнялись від норми - норма (118,27+1,81) г/л у жінок, (137,44+1,63) г/л у чоловіків. Слід звернути увагу на те, що подібні зміни відбувались і при легкому перебігу СШ. MCV зменшувався при всіх клінічнихформах незалежно від них. МСН збільшувався незалежно від форми СШ, за винятком ентероколіту, при якому він залишався в нормі. МСНС збільшувався незалежно від клінічної форми хвороби. Значне збільшення гематокриту відбувалось лише при колітній формі легкого ступеня. Концентрація гемоглобіну в крові збільшувалась лише при ентероколіті.

Вивчаючи інтегративні показники ендогенної інтоксикації (табл. 3), у всіх хворих виявляли підвищення ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК і зменшення Ілімф. Перші були значно вищі у хворих жіночої статі (ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК), а Ілімф - істотно нижчий. Підвищення ЛІІ, ГПІ відбувалось при всіх ступенях тяжкості, тоді як ІЗЛК при легкому ступені СШ не відрізнявся від норми. Ілімф не знижався при легкому ступені ентероколітної форми. Встановлена чітка прямопропорційна залежність показників ендогенної інтоксикації (ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК) від ступеня тяжкості хвороби та зворотна залежність Ілімф, який найбільше знижався при тяжкому перебігу СШ.

Співставляючи показники інтоксикації при різних клінічних формах легкого ступеня, не виявлено будь-яких особливостей, тобто відбувались помірні зміни -підвищення (ЛІІ, ГПІ) та зниження (Ілімф), які не залежали від клінічної форми.

При середньому ступені тяжкості СШ прослідковується чітка залежність усіх показників, за винятком Ілімф, від клінічної форми. Так, найменші зміни відбувались при колітній формі, поступово збільшуючись при ентероколіті та досягаючи максимуму при гастроентероколіті.

Тяжкий перебіг СШ супроводжувався також подібними змінами лише з тією різницею, що при ентероколіті та гастроентероколіті показники досягали максимальних змін і не залежали від клінічної форми, за винятком ІЗЛК, який послідовно збільшувався.

Вивчаючи гематологічні показники в гострому періоді СШ (табл. 2) встановлено наступне: об'єм еритроцитів зменшувався однаково при всіх ступенях тяжкості незалежно від клінічної форми та етіології. Вміст гемоглобіну в еритроциті при легкому ступені збільшувався при коліті та гастроентероколіті в усіх обстежених без врахування етіології, у хворих на СШ Зонне відбувались подібні зміни, причому гастроентероколітна форма супроводжувалась значним збільшенням

Таблиця 2

Гематологічні показники в гострому періоді СШ із врахуванням ступеня тяжкості

та клінічної форми (М+ш)

Показ­ник

Нор­ма

Усі хворі, n=2314

Легкий ступінь, n=817

Середній ступінь, n=1174

Тяжкий ступінь, n=323

 

 

Усі хворі

Чо­ло-віки

Жін­ки

Усі

хворі

Ко­літ

Енте-роко-літ

Гаст-роен-теро-коліт

Усі

хворі

Ко­літ

Енте-роко-літ

Гаст-роен-теро-коліт

Усі

хворі

Ко­літ

Енте-роко-літ

Гаст-роен-теро-коліт

MCV, мкм

88,32+ 0,47

83,32+ 0,32 *

83,20+ 0,28 *

83,42+ 0,39 *

81,68+ 0,78 *

81,99+ 0,94 *

82,32+ 0,81 *

83,64+ 0,98 *

83,20+ 0,30 *

81,00+ 0,84 *

83,09 +0,75 *

82,96+ 0,42 *

82,03+ 0,31 *

82,59+ 0,29 *

83,25+ 0,54 *

81,44+ 0,47 *

MCH, пг

30,45+ 0,24

31,65+ 0,16 *

31,28+ 0,19 *

31,74+ 0,21 *

31,89+ 0,51 *

32,81+ 0,65 *

30,64+ 0,78

31,45+ 0,40 *

31,86+ 0,19 *

31,61+ 0,29 *

31,86 +0,41*

33,04+ 0,25 *

32,63+ 0,32 *

31,64+ 0,41 *

32,28+ 0,56 *

34,36+ 0,49 *

МСНС, г/л

316,39 +1,59

329,04

+0,56 *

331,26

+0,85

*

326,85 +0,79

*, **

328,87

+1,32

*

329,14

+1,24

*

331,01

+1,11

*

330,11

+0,99 *

330,24

+0,65 *

326,04

+0,93 *

328,64

+1,28

*

334,37

+1,04

*

330,09

+0,92 *

331,01

+0,98 *

333,09

+1,29 *

335,44

+1,31

*

Ht, л/л

0,39+ 0,004

0,41+

0,003

*

0,42+

0,004

*

0,41+

0,002

*

0,41+

0,008

*

0,41+

0,007

*

0,40+ 0,009

0,39+ 0,008

0,41+

0,006

*

0,41

+0,003 *

0,41

+0,007 *

0,41+

0,007

*

0,41+

0,006

*

0,41+

0,004

*

0,41+

0,008

*

0,42+

0,009

*

Hb, г/л

126,11 +1,6

131,45

+1,07

*

136,06

+1,01

*

126,68

+1,15

**

133,87

+2,08

*

130,11 +2,44

132,66

+2,13

*

129,16 +2,01

131,67

+1,07

*

131,49

+1,77

*

131,47

+1,61

*

134,42

+1,62

*

130,59

+1,38

*

130,91

+1,45

*

131,31

+1,54

*

130,34

+1,49

*

_І_І_І_І_І_І_І_І_І_І_І_І_І_

Примітка. * - достовірна різниця відносно норми; ** - відносно даних у чоловіків (Р<0,05-0,01)

Таблиця З

Інтегративні показники ендогенної інтоксикації при СШ в гострому періоді із врахуванням ступеня тяжкості

та клінічної форми (М+ш)

Усі, п=2З14 Легкий ступінь, n=817    Середній ступінь, n=1174    Тяжкий ступінь, п=З2З

-1-1--1-1-1--1-1-1--1-1-1-

Показ­ник

Норма

Усі хворі

Чо­ло-віки

Жін­ки

Усі хворі

Ко­літ

Енте-роко-літ

Гаст-роен-теро-коліт

Усі хворі

Ко­літ

Енте-роко-літ

Гаст-роен-теро-коліт

Усі хворі

Ко­літ

Енте-роко-літ

Гаст-роен-теро-коліт

ЛІІ

0,70+ 0,05

1,91+ 0,06 *

1,64+ 0,06 *

2,19+ 0,11

* **

1,26+ 0,03 *

1,28+ 0,03 *

1,15+ 0,08 *

1,25+ 0,07 *

1,99+ 0,08

* ***

1,40+ 0,05

* ***

2,0+ 0,10

* ***

2,84+ 0,11

* ***

3,20+ 0,13

* о

1

2,85+ 0,16

* 0

і

4,99+ 0,19*, 0 •

і

4,83+ 0,23

* 0

і

ГПІ

0,70+ 0,05

2,29+ 0,09 *

1,94+ 0,09 *

2,66+ 0,13

* **

1,37+ 0,04 *

1,41+ 0,03 *

1,16+ 0,09 *

1,38+ 0,09 *

2,39+ 0,09

* ***

1,56+ 0,06

* ***

2,45+ 0,11

* ***

3,58+ 0,13

* ***

4,19+ 0,16

* 0

і

3,67+ 0,19

* 0

і

6,89+ 0,24*, 0 •

і

6,26+ 0,28

Страницы:
1  2  3 


Похожие статьи

М Д Чемич, М А Андрейчин, В В Захлебаєва - Ендогенної інтоксикаці організму та гемотологічні зміни при шигельозі