В М Погорєлов, В В Брек, С В Денисова - Серцева недостатність у хворих хронічним легеневим серцем і її терапія - страница 1

Страницы:
1  2 

УДК 616.12-009.72-058.84-073

Погорєлов В.М., Брек В.В., Денисова С.В., Волкова І.В.

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ЛЕГЕНЕВИМ СЕРЦЕМ І ЇЇ ТЕРАПІЯ

Харківський національний медичний університет, м. Харків Дорожня клінічна лікарня станції Харків

 

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ЛЕГЕНЕ­ВИМ СЕРЦЕМ І ЇЇ ТЕРАПІЯ

Погорєлов В.М., Брек В.В., Денисова С.В., Волкова І.В.

У 49 хворих хронічним легеневим серцем з серцевою недостатністю, які приймали пентоксифілін (група порівняння) і пентоксифілін з торасе-мідом, вивчались показники гемодинаміки, вентиляційної функції, ренін-ангіотензін-альдостеронової системи, а також динаміки циклічного профі­лю. У групі хворих, приймавших пентоксифілін з торасемідом, були більш виражені позитивні клінічно-лабораторні зміни, спрямовані на відтворення вентиляційної функції та функції міокарду у хворих хронічним легеневим серцем з серцевою недостатністю, ніж у групі порівняння.

Ключові слова: хронічне легеневе серце, серцева недостатність, пен­токсифілін + торасемід.

Харківський національний медичний університет, Дорожня клінічна лікарня станції Харків (м. Харків)

 

СЕРДЕЧНАЯ  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ   У   БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕ­СКИМ ЛЁГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ И ЕЁ ТЕРАПИЯ Погорелов В.Н., Брек В.В., Денисова С.В., Волкова И.В.

У 49 больных хроническим легочным сердцем с сердечной недоста­точностью, получавших пентоксифилин (группа сравнения) и пентоксифи-лин с торасемидом, изучались показатели гемодинамики, вентиляционной функции, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также динамика цитокинового профиля. У больных, получавших пентоксифилин с торасе-мидом, отмечались более выраженные положительные клинико-лабораторные изменения, направленные на восстановление вентиляцион­ной функции и функции миокарда у больных хроническим легочным серд­цем с сердечной недостаточностью, чем в группе сравнения.

Ключевые слова: хроническое лёгочное сердце, сердечная недоста­точность, пентоксифилин + торасемид.

Харьковский национальный медицинский университет, Дорожная клиническая больница станции Харьков (г. Харьков)

HEART FAILURE WITH CHRONIC PULMONARY HEART AND ITS THERAPY

Рogorelov V.N., Brek V.V., Denisova S.V., Volkova I.V.

There were investigated 49 patients suffered from chronic pulmonary heart with heart failure treated by pentoxifylline (comparative group) and pentoxifyl-line with torasemid. Hemodynamics, ventilative and hemorenal functions, renin-angiotensin and aldosteron rate, hydroelectrolytic exchange and dynamics of cy­clic nucleotids of the patients in these groups were investigated. There were dis­covered that more positive clinical-laboratory dynamics, directing to recovery miocard function was the group treated with pentoxifylline and torasemid than in the comparative one.

Key words: chronic pulmonary heart, heart failure, pentoxifylline, pentoxifylline + torasemid.

Kharkiv National Medical University, Railway Clinical Hospital station Kharkov (Kharkiv)

 

Вступ. З сучасних позицій в основі розвитку хронічного легеневого серця (ХЛС) є затримування надлишкової кількості рідини у малому колі кровообігу (МКК), яка погіршує газообмін. Наростаюча гиперкапния зни­жує периферичний судинний опір, що приводить до венозного застою й переміщенню рідини із судинного русла в тканині. Зниження ефективної циркуляції крові стимулює продукцію реніну й підвищує секрецію вазо-пресина, що сприяє порушенням у мікроціркуляторному руслі, підвищен­ню сістоличного тиску у легеневій артерії (СТЛА) та розвитку микротром­бозу у МКК . Включення у терапію хворих ХЛС пентоксифіліну супрово­джувалось викидом оксиду азота, вазодилатацією судин МКК, зниженням СТЛА та покращенням вентиляційної функції легень хворих на ХЛС [1]. За останнє десятирічча були показані і інші фармакологічні та терапевтич­ні властивості пентоксифіліну. Тобто він інгібує прозапальні цітокіни, такі як фактор некрозу пухлин -а (ФНП- а), інтерлейкін - ір (ІЛ-1 в), інтерфе­рон - у у хворих з хронічною серцевою недостатністю III-IV ФК (ХСН III-IV ФК). Все це підтверджує, що пентоксифілін пригнічує імунозапальну активність , тобто затримує ФНП-індукований шлях апоптичної загибелі клітин міокарду [2, 3, 4]. На цей час у хворих з серцевою недостатністю

(СН) на тлі ХЛС профіль цитокінів не досліджувався.

У хворих ХЛС з серцевою недостатністю (СН) поряд з іншими лікар­ськими засобами застосовують діуретики [5, 6]. Відома антинабрякова дія торасеміда . Торасеміду характерні властивості тіазідоподібних і калійзбе-регаючих діуретичних засобів. Все це дає можливість використовувати йо­го при нирковій та серцевій недостатністі [7, 8, 11]. Біодоступність його у 2 рази вище ніж у фуросеміда і досягає 80-90 % при застійній СН. Період напіввиведення досягає до 5 годин, що забезпечує йому довготривалу дію. Препарат на 80 % метаболізується у печінці, тобто ниркова та СН не впли­вають на його фармакодинаміку. Отриманий антиальдостероновий ефект торасеміда в експерименті і в клініці відображає його мінімальний вплив на екскрецію калію. У порівнянні з фуросемідом, він має велику вазоділа-таційну дію, аналогічну тіазідоподібним діуретикам, що дозволяє викорис­товувати його при лікуванні артеріальної гіпертензії [8, 9]. Додатковий ва-зоділатаційний ефект пов'язаний з інгібуванням ангіотензин II (AT-II) опо­середкованої вазоконстрікції і зменшенням чутливості м'язів судин до су­динозвужуючої дії іонів кальцію. Крім цього, антиальдестеронова дія тора-семіда у порівнянні з фуросемідом дає йому деякі переваги у лікуванні хворих СН [5, 7]. Тому застосування пентоксифіліну і торасеміду з помір­ною діуретичною дією, на наш погляд, дає можливість отримати позитив­ний клінічний ефект без ризику розвитку ускладнень при лікуванні СН у хворих ХЛС.

Метою дослідження була оцінка гемодинамічної та терапевтичної дії пентоксифіліну і його комбінації з торасемідом у хворих СН на тлі ХЛС.

Матеріали та методи дослідження. У терапевтичному відділенні ДКЛ ст. Харків в 2010-2012 рр. під спостереженням перебували 49 хворих з СН III ФК на тлі ХЛС. Середній вік хворих склав 59±5 років. Всі хворі одержували загально приняті та метаболичні лікарські засоби [1, 2, 3, 10]. Хворим 1 групи (26 чоловік) у комплексну терапію додатково включали

2% пентоксифілін, який вводили на 250-500 мл 0,9 % рощіну натрія хлорі-ду в/в крапельно у дозі 5-10 мл на добу (група порівняння), хворим 2 групи (23 чоловік) - пентоксифілін + торасемід 10-20 мг на добу. Обидві групи хворих з СН на тлі ХЛС були порівняні за статтю, віком, клініко-функціональною формою захворювання. Відзначалася клініко-лабораторна ідентичність хворих.

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки оцінювали за допомогою ЕхоКГ, систолічний тиск у легеневій артерії (СТЛА) - за допомогою до-плерЕхоКГ. Функцію зовнішнього дихання вивчали методом спірографії. Стан газового складу крові оцінювали за показниками рCO2 і рO2 в артері­альній крові. Рівень ендотеліїна-1 і циклічних нуклеотидів, вміст та зміни прозапальних та протизапальних цитокінів визначали іммуноферментним методом.

Рис. 1. Показники гемодинаміки у хворих з СН на тлі ХЛС під впли-



Отримані результати та їх обговорення. На тлі проведеної терапії із включенням пентоксифіліну та його комбінації з торасемідом у хворих 1 та 2-ої групи спостереження відзначалося значне поліпшення загального ста­ну хворих: зменшувались задишка, слабкість, нездужання, а також змен­шувалася в розмірі печінка та зникали набряки нижніх кінцівок. Зменши­лись кашель та відходження мокротиння та частота виникнення ангиналь-ного синдрому, що супроводжувалося збільшенням порога перенесення фі­зичного навантаження без помітного для хворого приросту ЧСС. Показни­ки гемодинаміки у хворих з СН на тлі ХЛС представлені на рис. 1.вом пентоксифіліну і пентоксифіліну з торасемідом. Примітка. Відмінності достовірні: * - Р<0,05.

Після лікування пентоксифіліном та його комбінації з торасемідом ві­дмічалось достовірне зменшення СТЛА, ЧСС та збільшення фракції вики­ду. Такі показники дозволяють припустити, що ці лікарські засоби зніма­ють пресорні ефекти, викликані АН, і надають опосередковану дію на міс­цеві тканинні рецептори судин. Все це свідчить про кардіопротекторну на­правленість цих ліків.

Показники кардіогемодинаміки на тлі терапії пентоксифіліном та його комбінації з торасемідом супроводжувалися поліпшенням об'єму форсова­ного видиху за 1 сек. (ОФВ^ і газового складу крові, що представлено на рис. 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*

 

 

 

 

 

 

78,5

 

 

 

 

 

*

80

 

 

 

80 ~

 

68,9

 

*   і-- 1_

 

 

 

67,8

 

69,2

 

 

 

 

70 ~

1--- 1               60,3 1

1 1

 

 

 

 

60 ~

48

1      1 47,4

 

 

 

*

 

 

 

 

 

37,4

г-

В!

 

 

35,9

 

40 ~

 

 

 

п

 

 

 

 

 

 

 

 

30 ~

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20 ~

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0 -

 

 

 

1 1

 

ш

 

 

 

 

 

 

 

 

до лікування

 

після

 

 

до лікування

 

 

після

 

 

 

 

 

1 група (n=26)

 

 

 

2 група (n=23)

 

 

 

 

 

□ ОФВ1, % до належного              РО2, мм рт.ст.

РСО2,

мм рт.ст.

 

Рис. 2. Показники ОФВі і газового складу крові у хворих з СН на тлі ХЛС під впливом пентоксифіліну і його комбінації з торасемідом. Примітка. Відмінності достовірні: * - Р<0,05.

 

Показники ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) і зміст електролітів натрію й калію в плазмі крові на тлі терапії пентоксифіліна та його комбінації з торасемідом представлені на рис. 3,4.

19,3


до лікування       І після 1 група (n=26)

до лікуванню       І після 2 група (n=23)

Ренін, нг/мол/год-1


1 Ангіотензин II, нг/мол


Калій, ммоль/л

Рис. 3. Показники РААС і вміст калію в плазмі крові під впливом пен-токсифіліну і його комбінації з торасемідом.

Примітка. * - р < 0,05 - відмінності достовірні в порівнянні з даними до лікування.

350 300 250 200 150 100

50 0


331,4

 

 

 

144,6

D


ft

202,3


 

 

142,9


318


 

 

142,5

п


 

 

184до лікування      | після 1 група (n=26)

до лікування      І після 2 група (n=23)

Альдостерон, нг/мол


1 Натрій, ммоль/л

Рис. 4. Показники РААС і вміст натрію в плазмі крові під впливом пентоксифіліну і його комбінації з торасемідом.

Примітка. * - р < 0,05 - відмінності достовірні в порівнянні з даними до лікування.

Зміни показників РААС і вміст іонів натрію і калію в сироватці крові під впливом терапії пентоксифіліна і його комбінації з торасемідом, свід­чать, що свої ефекти ці препарати реалізують через вплив на РААС, де де­пресорна роль АІІ є головною, що підтверджує зниження рівня АІІ як у 1, так і у 2-й групі спостереження. Зміни вмісту іонів калію у 1 і у 2-й групі були незначними і не мали негативних клінічних ознак. В той час як дос­товірне зниження іонів натрію у 2-й групі супроводжувалось позитивною динамікою клінічних проявів захворювання.

Стан компенсації СН на тлі ХЛС супроводжувався збільшенням об'єму виділення сечі без помітного збільшення частоти сечовиділення ізникненням периферичних набряків.


Поліпшення клініко-функціональних проявів СН на тлі ХЛС супрово­джувалося змінами стану циклічних нуклеотідів та ендотеліїна-1, що пред­ставлено на рис. 5.

Рис. 5. Зміна стану циклічних нуклеотидів і ендотеліїна-1 у сироватці крові хворих з СН на тлі ХЛС під впливом пентоксифіліна з торасемідом.

Примітка. * - Р < 0,05 розходження достовірні в порівнянні з вихід­ним рівнем.

Таким чином, підвищення рівню цГМФ у 1 та у 2-й групі спостере­ження опосередковано підтверджують про активність оксиду азота, який визиває судинну релаксацію, відповідь якої є зниження рівню СТЛА, пред­ставленого на рис. 1 .

Показники рівня цитокінів у хворих СН на тлі ХЛС та їх зміни в пері­од лікування пентоксифіліном та його комбінації з торасемідом представ­лені на рис. 6.

120 100 80 60 40

20 0

 

17,8


39,8

 

 

 

52,7

щ5     37,6 38,9


107,6


 

 

 

30,3


111,4

54,2

 

*

43,3 *

*  37,2      34,9       41 П


*

42,2 *

29,7    * 31,9 35,8

Контроль умовно здорові (n=15)


до лікування     І після 1 група (n=26)

до лікування     | після 2 група (n=23)

□ ІЛ-1В, пг/мл


ІІЛ-2, пг/мл                     ФНП-а, пг/мл    ІЛ-4, пг/мл

Рис. 6. Зміни профілю цитокінів у сироватці крові хворих з СН на тлі ХЛС під впливом пентоксифіліна та його комбінації з торасемідом.

Примітка. * - Р < 0,05 розходження достовірні в порівнянні з вихід­ним рівнем.

У сироватці крові хворих з СН на тлі ХЛС було виявлено дисбаланс цитокінів, тобто підвищення вмісту прозапальніх ІЛ-1Р, ІЛ-2, ФНП-а та ві­дносної недостатності ІЛ-4. В 1 і 2-й групі після лікування мав місце дос­товірний зворотній напрямок цих показників. Це свідчить, що пентоксифі-лін та його комбінація з торасемідом пригнічує імунозапальну активність у хворих СН на тлі ХЛС.

Таким чином, наведені на рисунках цифрові дані свідчать на користь того, що пентоксифілін та його комбінація з торасемідом свій вплив реалі­зують через механізми депресії АІІ, циклічних нуклеотидів, ендотеліїна та протизапальної дії. Ця терапія є метаболічно нейтральною.

Висновки.

1.    Застосування пентоксифіліна та його комбінації з торасемідом у те­рапії хворих СН на тлі ХЛС супроводжувалося поліпшенням показників гемодинаміки, вентиляційної функції та зниженням клініко-функціональних проявів цього захворювання.

2.    Терапія хворих СН на тлі ХЛС пентоксифіліном та його комбінації з торасемідом не супроводжувалася ознаками порушення іонного обміну натрію й калію, що дає можливість доповнювати терапію хворих СН та тлі ХЛС цими лікарським засобами.

3.    Зазначені позитивні клініко-функціональні та гуморальні зміни по­зитивно характеризують застосування пентоксифіліну та його комбінації з торасемідом у хворих СН на тлі ХЛС як засіб протизапальної та кардіоп-ротекторної дії.

ЛІТЕРАТУРА :

1.    Погорелов В.Н. Патогенетическая терапия больных с хроническим лё­гочным сердцем / В.Н. Погорелов, М.П. Кириченко, В.В. Брек // Меди­цина сегодня и завтра.-2001.-№1.-С.35-38

2.    Sliwa K. Randomised investigation of effects of pentoxifyline of left ventrilar performanse in indopathic dilated cardiomyopathy / K. Sliwa, D. Skudicky,

G. Candy [et al.] // Lancet.-1998.-Vol.351.-P.1091-1093.

3.    Behrmann P. Pentoxifylline in ischemic, hypertensive and indiopathic dilat­ed cardiomyopathy: effects of left ventricular function inflammatory cyto-kines and symptoms / P. Behrmann, U.M. Hengst, B.M. Richarz [et al.] // Eur. J. Heart Fail.-2004.-Vol.6.-P.195-201.

4.    Ковалёва О.Н. Коррекция цитокиновой агрессии при сердечной недо­статочности: теоретические предпосылки и практические реалии / О.Н. Ковалёва // Серцева недостатність. - 2011. - №2. - С.93-100.

Страницы:
1  2 


Похожие статьи

В М Погорєлов, В В Брек, С В Денисова - Хронічне легеневе серце і терапія серцевої недостатності

В М Погорєлов, В В Брек, С В Денисова - Серцева недостатність у хворих хронічним легеневим серцем і її терапія